Derrame pleural

  El derrame pleural es un acumulación patológica de líquido en el espacio pleural.

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Fisiopatología

Existe un trasiego fisiológico de líquido que se filtra desde la pleura parietal y es reabsorbido por la pleura visceral. Cuando hay un desequilibrio entre la formación y la reabsorción se produce el derrame pleural, que habitualmente es de unos 10 ml. ya que la cantidad normal de liquido no debe ser mayor a 15 ml.

Etiopatogenia

El líquido puede tener dos orígenes distintos, puede ser el resultado de un exudado o de un trasudado.

El trasudado se da en casos de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)en un 40-72%, mientras que el exudado es más frecuente en cuadros paraneumónicos (50-70%), neoplasias (42-60%) y tuberculosis (23'5%).

Hidrotórax (trasudados)

Se dan principalmente en la ICC, el 80% son derrames bilaterales. Otras causas son la cirrosis hepática, la insuficiencia renal crónica, el síndrome nefrótico, la diálisis peritoneal...

El líquido del hidrotórax tiene un pH neutro, se caracteriza por tener menor densidad y menor concentración de proteínas, mientras que aumentan las LDH.

Su clínica dependerá en gran medida de la enfermedad de base. Habitualmente cursan con disnea, ortopnea, nicturia y edemas maleolares. Sus signos más característicos son la matidez a la percusión y la disminución tanto del murmullo vesicular como de las vibraciones vocales.

Exudados

Las causas que producen el exudado pueden tener diversos orígenes:

• Pulmonar: Carcinoma, inflamación, linfoma, metástasis, infarto, traumatismo, Neumonía,Embolismo Pulmonar,Empiema,Tuberculosis,Infecciones por virus,hongos,riketsias o parásitos y Enfermedades del tejido conectivo
• Extrapulmonar: idiopático, cirrosis, LES, pancreatitis, absceso subfrénico, embarazo, Uremia, exposición a asbestos,Sindrome de Meigs, Quilotórax, Sarcoidosis, reacción a fármacos y post-Infarto del Miocardio

En su clínica, predominan dolor, tos, disnea, cianosis, fiebre y taquicardia. Sus signos son similares a los del hidrotórax, disminución de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular y matidez.

Diagnóstico

Aunque es fundamental la historia clínica y la exploración física, es de gran relevancia también la toracocentesis, que permite analizar el líquido, realizando citología, bacteriogramas y la bioquímica. La broncoscopia, puede aportar también información. Si el diagnóstico no es conluyente, se puede recurrir a la realización de una biopsia transparietal o por toracoscopia, e incluso la toracotomía.

Toracocentesis

Se indica en derrames pleurales de etiología desconocida y con más de 1 cm hasta la pared. Su realización nos permite analizar el líquido:

• Parámetros bioquímicos: proteínas, LDH, albúmina, pH, glucosa y ADA.
• Recuento y la fórmula: hematíes, linfocitos y neutrófilos.
• Cultivos anaerobios y aerobios: En neumonías nosocomiales aparecerán estafilococos Gram negativos, mientras que en las adquiridas serán aerobios Gram positivos.
• Citología, cuya sensibilidad es del 40-87%.

Diagnóstico por imagen

El derrame se hace visible en la radiografía cuando es mayor de 75 ml, puede aparecer libre o loculado. En caso de que existan dudas, es recomendable la realización de una radiografía en decúbito lateral del lado afecto. El derrame pleural puede presentar imágenes radiológicas atípicas como:

• Acumulación interlobar del líquido que puede simular una masa.
• Colección subpulmonar que se confunda con el hemidiafragma elevado (en derrames inferiores a 75 ml).
• En posición supina, la distribución posterior del líquido libre puede producir una opacidad homogénea del hemitórax afecto que podría atribuirse erróneamente a una enfermedad parenquimatosa pulmonar.

En algunos casos la ecografía de tórax puede proporcionar más información, siendo su mayor utilidad la detección de anormalidades subpulmonares y subfrénicas. También se utiliza para guiar la toracocentesis en derrames pequeños o loculados. No obstante no es práctico recomendar esta exploración a todos los pacientes.

La TAC se utilizará en caso de que exista patología pulmonar asociada o cuando se requiera definir mejor la localización anterior o posterior del proceso. También será útil para diferenciar una lesión pleural de una lesión en el parénquima pulmonar.

En casos de derrame masivo, el mediastino puede ser empujado por la presión ejercida por el líquido. Las técnicas de diagnóstico por imagen ayudan a determinar este desplazamiento.

Tratamiento

El tratamiento debe abordar la enfermedad causante y al derame en sí. Los trasudados generalmente responden al tratamiento de la causa subyacente, y la toracentesis terapéutica sólo se indica cuando exista un derrame masivo que cause disnea severa.

Los casos de derrame pleural causado por enfermedad maligna deben ser tratados con quimioterapia o radioterapia. Se puede intentar una pleurodesis química instalando algunos compuestos dentro del espacio pleural para producir una reacción fibrosa que oblitere el espacio en algunos pacientes seleccionados que tienen derrame maligno persistente a pesar de quimio o radioterapia.

El derrame paraneumónico no complicado por lo general responde a la terapia con antibióticos sistémicos. En los casos complicados se requiere del drenaje por un tubo de toracostomía en los casos de empiema, cuando la glucosa de líquido sea menor de 40 mg/dL o el pH sea menor de 7.2.

La mayoría de los hemotórax se drenan con un sello de tórax. Se requiere de toracotomía cuando no pueda controlarse el sangrado, para remover una cantidad de coágulos, o para tratar otras complicaciones del trauma torácico. Por el contrario los hemotórax pequeños y estables pueden resolverse de manera conservadora.

Véase también

• Pleura
• Aparato respiratorio
• Neumología
• Anexo:Patologías del aparato respiratorio

Enlaces externos

• Criterios de Light para Derrame Pleural Exudativos en MedicalCriteria