Hemorragia

Para el método de tortura, véase Sangrado (método de tortura).

  La hemorragia es la salida de sangre fuera de su normal continente que es el sistema cardiovascular. Es una situación que provoca una pérdida de sangre, la cual puede ser interna (cuando la sangre gotea desde los vasos sanguíneos en el interior del cuerpo); por un orificio natural del cuerpo (como la vagina, boca o recto); o externa a través de una ruptura de la piel.

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Clasificación de las hemorragias

Según el origen de la hemorragia

• Hemorragia interna: Es la ruptura de algún vaso sanguíneo en el interior del cuerpo.
• Hemorragia externa: Es la hemorragia producida por ruptura de vasos sanguíneos a través de la piel.
• Hemorragia a través de orificios naturales del cuerpo, como el recto (rectorragia), la boca vomitando (hematemesis) o tosiendo (hemoptisis), la nariz (epistaxis), la vagina (metrorragia), la uretra (hematuria), el oído (otorragia).

Según el tipo de vaso sanguíneo roto

• Hemorragia capilar: Es la más frecuente y la menos grave pues los capilares sanguíneos son los vasos más abundantes y que menos presión de sangre tienen. La sangre fluye en sábana.
• Hemorragia venosa: El sangrado procede de alguna vena lesionada. La sangre perdida es de color rojo oscuro y fluye lentamente de forma continua, pues la sangre es pobre en oxígeno y está de regreso al corazón.
• Hemorragia arterial: El sangrado procede de una arteria rota. Es menos frecuente que la hemorragia venosa, pero más grave. La sangre es de color rojo brillante y suele salir a presión, en saltos rítmicos que coinciden con el pulso cardíaco. Si no se ejerce presión o cohibe la hemorragia, la muerte puede sobrevenir en pocos minutos.

Consecuencias de una hemorragia

  Cuando el sangrado es importante e implica una pérdida de volumen de sangre que se aproxima al 50%, suele ocurrir un shock hipovolémico.

La gravedad de una hemorragia depende de:

1. La velocidad con que se pierde la sangre.
2. El volumen de sangre perdido.
3. Edad de la persona.
4. Enfermedades que padezca el individuo.

Actitud ante una hemorragia

La principal medida a realizar ante una hemorragia externa es la presión directa para cohibir la hemorragia, con posterior vendaje y desinfección de la herida. El empleo de torniquetes debe estar restringido a hemorragias masivas por el riesgo de necrosis del miembro sangrante.

La pérdida de un volumen grande de sangre se suple con transfusión de sangre. Al finalizar la lectura usted deberá conocer:

1) La etiología y patogenia de la hemorragia.

2) Las características de la hemorragia de diferentes vasos.

3) Los elementos que determinan la gravedad de un sangrado.

4) Que alteraciones que provoca la hemorragia aguda o crónica.

5) Sus principales manifestaciones funcionales.

6) Los mecanismos defensivos del organismo.

7) Cuales son las consecuencias de su fracaso.

8) Las bases del tratamiento.

1) DEFINICIÓN Y CONCEPTO

 Siendo fundamental un correcto y continuo aporte oxigenado a los tejidos, asegurado por la función circulatoria, los tras- tornos que alteran la misma (o la capacidad de transporte de la sangre), repercuten desfavorablemente sobre el metabo- lismo celular.

Se desprende de estos hechos la importancia que adquiere la hemorragia, al causar disminución tanto del volumen sanguí- neo circulante como del número de eritrocitos, alteraciones que conducen a serios desequilibrios de la homeostasis.

Se define la hemorragia como la salida de sangre fuera de su normal continente, el sistema cardiovascular.

El odontólogo debe comprenderla para poder manejarla y prevenirla, ya que frecuentemente se verá enfrentado a ella y él mismo la causa a menudo.

2) CLASIFICACIÓN

Las hemorragias se pueden clasificar de acuerdo a diversos criterios:

a) Aparición

Pueden ser de comienzo espontáneo o provocado.

• Las hemorragias espontáneas- Se inician sin un traumatismo evidente, que podamos considerar desencadenante, favo- recidas por condiciones locales o generales. Generalmente se ven en pacientes con alteraciones intensas de la hemostasis, pero a veces obedecen a trastornos locales (por ejemplo, un estado inflamatorio de la mucosa es capaz de favorecer el sangrado espontáneo).

• Las hemorragias provocadas- Surgen por lo común como complicación de un traumatismo, siendo externas en las heri- das o internas en las contusiones. Algunas son desencadenadas por traumatismos muy pequeños, que pueden pasar desa- percibidos, cuando existen predisponentes locales (un angioma no sangra espontáneamente en general, pero sí frente a in- jurias mecánicas).

b) Etiología

Pueden describirse causas locales y generales.

• Hemorragias de causa general-

Se habla de causas generales cuando el individuo sufre una alteración de la hemostasis que las favorece o determina.

Estos enfermos están predispuestos a sufrir hemorragias importantes provocadas por agresiones insignificantes para un in- dividuo sano, como la extracción de una pieza dentaria, que puede hacerlos sangrar de manera difícilmente controlable.

 A veces, el déficit es tan marcado que incluso los requerimientos funcionales pueden darles origen. En los leucémicos se producen gingivorragias espontáneas, desencadenadas por un movimiento, el roce de la lengua, la deglución o la succión.   En los hemofílicos son frecuentes las hemartrosis de rodilla, por el microtraumatismo repetido de la marcha. En el escorbu- buto, la carencia de vitamina C impide una normal síntesis del colágeno, que afecta la pared capilar y provoca gingivorra- gia, sangrado en la base de los folículos pilosos, y en el niño en períodos de crecimiento, hematomas subperiósticos.

* Hemorragias de causa local-

Son las más frecuentes y generalmente son provocadas por un traumatismo, que puede ser accidental o quirúrgico.

La hemorragia de causa local también puede presentarse en forma espontánea, determinada por diversas lesiones banales o graves, como la gingivitis simple o los tumores malignos. Los hemangiomas, malformaciones vasculares de paredes muy delgadas, sangran fácilmente ante cualquier traumatismo mínimo y no responden a la injuria contrayéndose como lo hacen otros vasos, por lo que ocasionan a veces hemorragias severas.

c) Patogenia

Según su mecanismo de producción es clásico diferenciar cuatro grupos:

-

Hemorragia por diéresis,

que significa separación y se refiere a la pérdida de la integridad de la pared vascular por su sección total o parcial. Es el caso de las heridas. No precisa mayores explicaciones.

-

Hemorragia por rexis o ruptura.

Se produce en vasos con disminución previa de su resistencia parietal, como los aneu- rismas, que ante una brusca e intensa subida de la presión arterial pueden romperse. La hemorragia cerebral por este me- canismo es una causa común de muerte en los hipertensos. También puede considerarse una hemorragia por rexis la que produce la ruptura de una várice superficial o hemorroidal.

-

Hemorragia por diabrosis,

que significa corrosión desde afuera hacia adentro. La pared vascular es deteriorada por un proceso infeccioso, tumoral, o un cáustico. Estas situaciones son más bien excepcionales para el odontólogo. Los tumores malignos, que invaden los tejidos infiltrándolos y sustituyéndolos, pueden destruir los vasos. Hemos visto una hemorragia que comprometía rápidamente la vida del paciente, causada por un carcinoma del piso de la boca que alcanzó la arteria lingual. En la úlcera gastroduodenal se produce sangrado digestivo por corrosión ácida de la mucosa, una verdadera auto- digestión que progresa hasta la perforación de los vasos subyacentes originando sangrados de gravedad variable, desde formas imperceptibles pero repetidas, hasta la hemorragia masiva. La diabrosis por infección tiene su exponente más típico en la tuberculosis pulmonar que llega al estado de cavitación (formación de cavernas), donde la erosión infecciosa de los vasos da origen a hemoptisis.

- La hemorragia "por diapédesis"

se debe a microrrupturas o grandes aumentos de la permeabilidad capilar. A pesar de su nombre no se trata de una verdadera diapedésis, ya que el eritrocito carece de motilidad propia. Normalmente la per- meabilidad selectiva de la pared de los microvasos sólo permite la salida de líquidos y solutos de molécula pequeña, pero en tejidos inflamados la hiperpermeabilidad puede ser tal que da lugar a un exudado con gran número de hematíes ( infla- mación hemorrágica). También la anoxia, algunos tóxicos (arsénico), y la infección (rickettsias), dañan los capilares. Las plaquetas contribuyen normalmente al mantenimiento de la integridad de su pared, de manera que cuando su número dis- minuye (plaquetopenia) se producen frecuentemente sangrados espontáneos. Una complicación grave puede ser la hemo- rragia intracraneal, como se ve en diversas enfermedades que cursan con trombopenia intensa (leucemia, por ejemplo). Puede verse hemorragia por diapédesis en un sujeto sano cuando se aplica un torniquete a una extremidad porque el gran aumento de la presión hidrostática provoca microrrupturas capilares.

d) Evolución

Es la división más importante. Se separan en hemorragias agudas y crónicas.

* Las hemorragias agudas-

Son las que empiezan y terminan en un corto período, sin importar su magnitud, pudiendo ser intensas o mínimas. El térmi- no "aguda" está referido a su rápida evolución, con aparición brusca y culminación a corto plazo. Deben incluirse aquí tanto la provocada por un pinchazo de alfiler como la originada por sección de un gran vaso. Sin embargo, comúnmente no se llama así más que a aquellas en las que se pierde, en un plazo breve, una cantidad de sangre capaz de causar síntomas y signos clínicos y hemáticos.

      La hemorragia aguda, que puede terminar en la muerte, progresa rápidamente hacia la resolución o agravamiento y produce perturbaciones que dependen de su intensidad y rapidez.

Sus consecuencias fisiopatológicas más notorias son la reducción de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, con déficit del mismo en los tejidos y la disminución del volumen sanguíneo, con entorpecimiento de la hemodinamia que a- fecta el correcto funcionamiento del propio aparato cardiovascular. El organismo pone en marcha de inmediato respuestas defensivas que incluyen principalmente la función cardiovascular.

* Las hemorragias crónicas-

 Se llama hemorragia crónica cuando evoluciona durante un lapso prolongado, por pequeños sangrados repetidos. Abar-ca un período mucho mayor, de semanas o meses (incluso años), sin que ninguno de los episodios individuales provoque sín- tomas por disminución de la volemia, que es muy pequeña y se compensa fácilmente por las autorregulaciones de que dis- pone el organismo.

 Entonces, mientras en la hemorragia aguda la sintomatología depende principalmente de la hipovolemia, en la crónica no existe un descenso brusco del volumen circulante y es apreciable por la pérdida en sí o indirectamente, cuando se agota la capacidad de la médula ósea para compensar la disminución de la hemoglobina por mayor producción. Las formas más frecuentes de hemorragia crónica son los sangrados recurrentes, aunque de escasa cuantía, a nivel del aparato digestivo, urogenital o respiratorio. Se trata entonces de hemorragias espontáneas. Muchas veces son ocultas, es decir que el enfer- mo no las advierte, o lo hace, pero no informa al médico. 

e) Distribución

 Se las divide en hemorragias externas e internas. En las heridas (traumatismo abierto), la hemorragia será externa, mientras en las contusiones (traumatismo cerrado) y otros casos es interna. 
  Pueden coexistir ambos tipos. En un accidente de automóvil, por ejemplo, se pueden producir heridas de diversa gravedad con ruptura de vasos más o menos importantes, pero también fracturas y lesiones de órganos profundos (como el bazo o el hígado) que causan a veces intensísimos sangrados internos. Estos no son evidentes en el primer momento, al menos en forma directa, por lo que en cualquier traumatismo intenso debe pensarse en la posibilidad de una hemorragia oculta y vigilar al enfermo hasta descartar su existencia. Un caso que se presenta al odontólogo con frecuencia es el del niño que sufre un traumatismo alvéolo-dentario, donde acompañando las lesiones dento-maxilares suelen presentarse a la vez hemorragia discreta hacia el exterior a través del periodonto, alvéolo dentario o desgarros gingivales, e interna bajo la forma de hematomas o equímosis.

• En las hemorragias externas la sangre se vierte al exterior del organismo directa (herida) o indirectamente. Esta última modalidad se llama hemorragia cavitaria exteriorizable y se produce cuando el sangrado ocurre en una cavidad natural abierta al exterior, como el tubo digestivo o la vía respiratoria. Según sea su origen y presentación, adquieren nombres diferentes:

- Cuando proviene de una lesión del tracto digestivo superior, es vomitada y se llama hematemesis (emesis = vómito). - Si en una deposición aparece sangre fresca, que mana de la vía digestiva baja, se denomina rectorragia. - Las heces conteniendo sangre modificada por permanencia o tránsito prolongado en el tubo digestivo se ven de un color negro alquitranado característico y se llama melena (la coloración se debe a la transformación digestiva de la hemoglobina, que tiene un alto contenido en hierro). - Si el sangrado tiñe la orina se habla de hematuria, aunque puede no ser evidente (una hematuria microscópica). Las microhemorragias pueden ser demostradas por métodos de laboratorio diversos, que prueban la existencia de hemoglobina en el material analizad - Una hemorragia que surge del conducto auditivo externo es una otorragia. En los traumatismos maxilo-faciales severos, una otorragia puede indicar la presencia de una fractura de la base del cráneo.

- Se llama epístaxis a la pérdida de sangre a través de las fosas nasales.
- Si el paciente expectora un esputo sanguinolento es una hemoptisis, que proviene de sectores más bajos de la vía respiratoria.
- Cuando el sangrado es desde la cavidad bucal es una estomatorragia, que si proviene de la encía se llama gingivorragia.

 Tantas denominaciones, a veces difíciles de recordar, parecen complicadas a quién se inicia, pero conocerlas permite (a veces con una sola palabra) definir su tipo y origen.

• En términos generales, todas las hemorragias internas tienden a ser limitadas en volumen de acuerdo a la posibilidad de distensión de los tejidos, que impone cierto control a la pérdida.

Por otro lado, mientras en las hemorragias externas se pierden los elementos constituyentes de la sangre (entre los que se cuenta el hierro, fundamental para la eritropoyesis), en las internas quedan dentro del organismo y pueden ser reciclados, ya que son reabsorbidos por los macrófagos y utilizados por la médula ósea.

Las hemorragias intratisulares voluminosas pueden dar una sintomatología humoral, por transformación del hem en pig- mento biliar no conjugado que es reabsorbido y pasa al torrente circulatorio, causando hiperbilirrubinemia con ocasional ictericia (tinte amarillo de piel y mucosas).
La sangre, aunque abandona los vasos, permanece dentro del organismo, pudiendo verterse hacia una cavidad cerrada o infiltrar los tejidos. Tendremos entonces hemorragias intersticiales y cavitarias no exteriorizables.

- Los sangrados intersticiales pueden adoptar varias formas:

 Se llaman petequias las hemorragias múltiples y puntiformes, por lesión de vasos capi- lares. Alcanzan una extensión variable (entre una cabeza de alfiler al diámetro de una len- teja) y se las ve en las superficies cutáneas o mucosas.

Una sufusión (o sugilación) tiene las mismas características esenciales, pero se exterioriza a distancia de su lugar de origen, donde se produjo la lesión vascular. Es guiada por la gravedad, avanzando entre los tejidos por las zonas de menor resistencia. Se trata de una presentación típica en las fracturas, pero el odontólogo puede ver sufusiones de otro origen. Cuando se inyecta un anestésico local para bloquear los nervios dentarios posteriores, la aguja puede desgarrar o perforar un vaso (generalmente del plexo venoso pterigoideo, ubicado a nivel de la fosa pterigomaxilar, abrazando la tuberosidad del maxilar superior). La hemorragia, facilitada por la laxitud de la región, puede alcanzar un volumen considerable, deformando la cara del paciente y a veces, después de uno o dos días, se aprecia una mancha azul en la mejilla o el cuello: estamos frente a una sufusión.

En una equímosis el volumen extravasado es mayor y se presenta como una mancha, inicialmente rojiza o azulada, que cambia de color al transcu- rrir el tiempo. Es el "moretón" cardenal común y puede alcanzar gran extensión. La degrada- ción de la hemoglobina en los tejidos determina la discoloración, que traduce sus transforma- ciones yendo del rojizo o azulado inicial al verdoso, luego pardo y finalmente se hace amari- llenta. Eso demuestra la metabolización local a verdihemoglogina, hematoidina (considerada idéntica a la bilirrubina) y hemosiderina.

En todos esos casos la sangre infiltra los tejidos en forma difusa, está en la malla tisular como el agua en una esponja, en cambio, en el hematoma se colecta en una cavidad neoformada en el seno de los mismos, a los que ha separada y distendida (ejemplo, un chichón). Si se punciona y aspira un hematoma con una jeringa se obtiene sangre, que ocupa el espacio central (mientras en la equímosis no). Es comparable con una bolsa de contenido líquido, que cambia al producirse la coagulación, retracción del coágulo, fibrinolisis y reabsorción. Un hematoma puede ser notable si está localizado superficialmente, apareciendo como una deformación subcutánea o submucosa con la correspondiente coloración. Si se lo palpa da una sensación de renitencia o resistencia elástica a la deformación, cuando el contenido se encuentra a presión.

Cuando se sitúa profundamente es más difícil advertirlo, aunque a veces produce síntomas que indican indirectamente su presencia, como por ejemplo una contractura muscular. Una vez coagulado, la palpación descubre un rodete periférico duro y crepitante (constituido por la malla de fibrina), mientras el centro permanece líquido, ocupado por suero. El destino del hematoma es generalmente la reabsorción y como en otros procesos reparativos puede dar origen a un endurecimiento por fibrosis. Si permanecen durante mucho tiempo pueden calcificarse, pero en ocasiones se infectan (en especial si son de gran tamaño), evolucionando a la supuración y transformándose en un gran absceso, que debe ser evacuado por incisión. El hematoma y la equímosis pueden coexistir.

- La hemorragia cavitaria no exteriorizable tiene lugar cuando el derrame es hacia una cavidad cerrada. Adquieren también denominaciones variadas, de acuerdo a donde asienten. Así tendremos un hemoperitoneo por sangrado dentro de la cavidad peritoneal o una hemartrosis cuando la hemorragia se produce dentro de una articulación. No suelen alcanzar gravedad mayor por su volumen, sino por su localización, según la cual producirán un daño anatómico o funcional de diversa entidad. Por ejemplo, la hemartrosis repetida lesiona todos los componentes de la articulación, generando rigidez que puede llegar a la anquílosis, como se ve con frecuencia en los hemofílicos.

f) Origen, según el sector del árbol circulatorio afectado

Según el sector afectado tendremos hemorragias cardíacas, arteriales, venosas y capilares, que presentan diferente aspecto clínico, lo que posibilita la identificación de su origen.

- Hemoragia cardíaca- Si proviene directamente del corazón, puede surgir de la aurícula o del ventrículo. La auricular es, respecto a la ventricular, de menor cuantía y gravedad, por la menor presión ejercida en la sístole. La salida de sangre desde un ventrículo lesionado es cataclísmica: violenta, muy voluminosa y rápida, generalmente mortal. Si se vierte en el espacio entre el pericardio y el propio corazón (hemopericardio) la elevada resistencia de aquél a la distensión limita su volumen, pero el efecto compresivo que ejerce sobre la pared cardíaca impedirá la función, siendo por tanto igualmente muy grave (a esta situación se llama taponamiento cardíaco agudo).

Enlaces externos

• http://www.comosalvarvidas.info/
• http://www.salud.bioetica.org/hemorragias.htm
• http://www.medicinapreventiva.com.ve/auxilio/hemorragia.htm
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000045.htm
• http://www.ambitoweb.com/servicios/salud/manual12.asp
• http://escuela.med.puc.cl/publ/patologiageneral/Patol_049.html
• http://www.salud.bioetica.org/shock.htm
• http://www.ctv.es/USERS/sos/aparcirc.htm#ppaashhi

Véase también

• coagulación
• hemofilia