Iatrogenia

En medicina se llama iatrogenia a cualquier tipo de alteración del estado del paciente producida por el médico. Se deriva de la palabra iatrogénesis que tiene por significado literal ‘provocado por el médico o sanador’ (iatros significa ‘médico’ en griego, y génesis: ‘crear’).

Iatrogénica y nosocomial son sinónimos ya que en nosocomial Noso deriva del sustantivo griego nosos ( enfermedad) y Comio del verbo griego komeo ( cuidar ), derivado a su vez del indoeuropeo kem ( estar casado). Un nosocomio es un hospital. nosocomial es producido o debido al hospital u hospitalización es decir iatrogénico. ( infección nosocomial ) ( infección intrahospitalaria ) (infección iatrogénica).

La iatrogenia es un estado, enfermedad o afección causado o provocado por los médicos, tratamientos médicos o medicamentos. Este estado puede también ser el resultado de tratamientos de otros profesionales vinculados a las ciencias de la salud, como por ejemplo terapeutas, psicólogos o psiquiatras, farmacéuticos, enfermeras, dentistas, etc. La afección, enfermedad o muerte iatrogénica puede también ser provocada por las medicinas alternativas.

Desde un punto de vista sociológico hay tres tipos de iatrogenia: iatrogenia clínica, social y cultural.

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Historia

Desde los albores de la civilización se han conocido los daños que pueden provocar las acciones de los médicos. Los párrafos 218 a 220 del Código de Hammurabi, grabado hace casi cuatro mil años, manifiestan los conocimientos que la sociedad civil utilizaba en la antigua Mesopotamia para defenderse frente a supuestos errores, temeridades y negligencias de los médicos.

Un milenio y medio más tarde Hipócrates recomendaba en la sección undécima del libro primero de las Epidemias: Ayudar o por lo menos no dañar ("Ofeleein i mi vlaptein", en el original griego). Esta frase inspiró el conocido aforismo latino "Primum non nocere" atribuido a Galeno.

La norma clásica de “ante todo no hacer daño” (primum non nocere) es una de las bases de la ética médica, y las enfermedades o muertes iatrogénicas provocadas voluntariamente por el médico o por negligencia han sido castigadas por la justicia en muchas culturas.

La transferencia de bacterias patógenas desde las salas de autopsia de los hospitales a las salas de maternidad llegó a provocar altísima mortalidad por sepsis puerperal (o fiebre puerperal) en las maternidades hospitalarias en los albores del siglo 19 y fué una de las catástrofes iatrogénicas de la época. La forma de infección fué identificada por Ignacio Felipe Semmelweis que simplemente lavándose las manos con un concentrado desinfectante redujo la mortalidad.

En el siglo XX con el desarrollo de la medicina científica (también llamada biomedicina), se podía esperar que los casos de enfermedades o muertes iatrogénicos se reduzcan considerablemente o desaparezcan siendo fácilmente evitables. Se dice que con el descubrimiento de los antisépticos, anestesia, antibióticos y nuevas técnicas quirúrgicas, la mortalidad iatrogénica disminuyó enormemente.

Causas de la iatrogenia

Hay varias causas de iatrogenia:

• error médico
• negligencia médica o procedimientos inadecuados (mala praxis).
• errores al escribir la receta o receta difícil de descifrar.
• interacción de los medicamentos recetados.
• efectos adversos de los medicamentos recetados.
• no contemplar los posibles efectos negativos del medicamento recetado.
• uso excesivo de medicamentos que lleva a la resistencia microbiana.
• tratamientos no seguros
• diagnóstico erróneo
• diagnóstico psiquiátrico o psicológico erróneo.
• rechazo por parte del médico a tomar en consideración los efectos negativos que el paciente dice sufrir.
• infección nosocomial (infección hospitalaria que aparece durante las primeras 48 horas después del ingreso hospitalario).
• infección intrahospitalaria.
• debida a afecciones musculares, sensoriales, nerviosas o mentales de los médicos.
• tortura aplicada por médicos.
• experimentación médica no ética.

Casos de iatrogenia

Radioterapia

Los efectos iatrogénicos no son siempre el resultado de errores médicos, errores en la cirugía, al recetar la medicación o tratamiento erróneo. De hecho una parte de los efectos adversos de ciertos tratamientos médicos son iatrogénicos; por ejemplo la radioterapia o quimioterapia debido a la agresividad de los agentes terapéuticos empleados provocan con frecuencia la pérdida del cabello, anemia, vómitos, náuseas, lesiones cerebrales, etc.

Letra ilegible

En otros casos son las negligencias o procedimientos inadecuados por parte de los médicos las que llevan a casos graves como puede ser cuando una receta se escribe con letra ilegible lo que puede provocar un error del farmacéutico al dispensar el medicamento, provocando un empeoramiento en el estado del paciente.

Interacción de medicamentos

Uno de los efectos iatrogénicos más frecuente es el provocado por la interacción de varios medicamentos. Cuando el médico no comprueba los medicamentos que el enfermo está tomando y receta otros que pueden ser incompatibles y potenciar o disminuir el efecto del primer tratamiento. Muchos casos de afecciones graves e incluso parte de la mortalidad entre los enfermos, son debidos a estos casos. Reacciones adversas como pueden ser la alergia a medicamentos, aunque no hayan sido previstos por el médico o farmacéutico son considerados también efectos iatrogénicos.

Resistencia a los antibióticos

La evolución de la resistencia bacteriana a los antibióticos, también se considera en ciertos casos como iatrogénica (Finlandia, 1979) Las cepas de bacterias resistentes a los antibióticos, han evolucionado a consecuencia del uso excesivo de antibióticos por parte de los médicos. En ciertas partes del mundo los antibióticos se recetan más que en otras, ya porque la gente los considera efectivos y los pide a su médico, ya porque hay médicos que recetan antibióticos para asegurarse que no haya problemas de sobreinfección o por puro negocio de éste con los laboratorios farmaceúticos.

Cuando los pacientes, sin estar completamente curados, notan que han desaparecido los síntomas, dejan de tomar el antibiótico, en lugar de continuar el tratamiento hasta el final para garantizar que las bacterias han sido eliminadas pueden provocar la rápida evolución de cepas resistentes a este antibiótico.

Terapias agresivas

Tratamientos médicos radicales o no probados también pueden considerarse como causantes de afecciones iatrogénicas e incluso numerosas muertes. Este es el recurso de "curar o matar" o de "curación desesperada" que en el pasado han llevado a la aplicación de terapias muy agresivas para intentar la curación de enfermos; cirugía cerebral (lobotomía), algunos tipos de terapia de choque o colostomía para el tratamiento de infecciones recurrentes.

Infecciones hospitalarias

El término nosocomial, se refiere a una afección o enfermedad iatrogénica debida o contraída durante la hospitalización del enfermo si esta aparece después de las 48 horas de la admissión o durante los 30 días después de darle el alta. En muchos casos el personal de los hospitales al no seguir las adecuadas normas de higiene pueden provocar la aparición de infecciones nosocomiales. Según la OMS, buena parte de la responsabilidad es del personal médico de los hospitales por no seguir las directrices básicas de higiene, provocando la infección en sus pacientes. [1]

Uno de los casos es la recomendación de que los médicos dejaran de usar corbatas ya que al inclinarse sobre los pacientes transmitían las bacterias de cama en cama. También recientemente se ha recomendado lavarse las manos con más frecuencia ya que, aunque se empleen guantes para el contacto con los enfermos, limpieza, cambio de sondas, las manos se emplean para ponerse y quitarse los guantes desechables y son las manos las que acumulan las bacterias patógenas y acaban transmitiéndolas a los enfermos.

Las más graves trasmisiones de enfermedades iatrogénicas son las infecciones nosocomiales provocadas por el uso de guantes no estériles o de jeringuillas no esterilizadas, instrumental médico mal esterilizado o el realizar inspecciones médicas o dentales sin usar guantes.

Hay un gran número de casos documentados de infecciones de hepatitis B y C trasmitidas por dentistas y cirujanos.

En África

Uno de los más terribles casos de muertes en masa provocada por infecciones iatrogénicas son los casos de varios hospitales de Zaire y Sudán donde no se esterilizaban o se esterilizaban mal las jeringuillas transmitiendo el virus del ébola y provocando cientos de muertes.[2].

En España

También en España hay el caso del contagio masivo de hepatitis C en hospitales de Valencia . En febrero de 2008 el médico anestesista Juan Maeso Vélez fué condenado a 1.933 años de prisión, por contagiar hepatitis C a 275 pacientes intervenidos quirúrgicamente en cuatro hospitales de Valencia entre 1988 y 1997. Juan Maeso que estaba enfermo de hepatitis C sedaba a sus pacientes con la misma jeringuilla con que antes se había inyectado morfina. [3].

Cirujano trémulo

En algunos casos la afección iatrogénica o incluso la muerte pueden ser debidas a enfermedades musculares, sensoriales, nerviosas o mentales de los médicos. Esto puede ir desde la mano trémula del cirujano que provoca errores, a las largas horas de trabajo y la falta de sueño que inducen a errores.

Médicos asesinos

En casos extremos a los médicos y enfermeras sociópatas que asesinan a un gran número de sus pacientes, como los «ángeles de la muerte» de Lainz, la enfermera británica Beverley Gail Allitt, el doctor GP Harold Shipman, el médico estadounidense Richard J. Schmidt (que intentó asesinar a su novia infectándola del VIH con sangre contaminada).

Medicina y poder

Casos históricos hay multitud pero cabe destacar en los que se suma el poder del médico como el caso del cirujano alemán, Ernst Ferdinand Sauerbruch (1875-1951), que se volvió loco y siguió practicando operaciones absurdas en muchos pacientes, con resultados mortales. Sin embargo, el corporativismo médico, y el poder y la fama del médico llevó a que sus colegas no pudieran detenerlo (ver Youngson, 1997).

Tortura

La tortura practicada por médicos puede ser considerada como una forma extrema de iatrogénesis, la implicación activa de médicos en actos de tortura está bien documentada tanto para juzgar hasta dónde pueden aguantar las víctimas, como para aplicar tratamiento que incrementen el dolor o también como torturadores, no hace falta recordar la implicación de los médicos nazis en los programas de tortura, eugénesis y eutanasia. En especial el caso del joven doctor Josef Mengele.

Los casos de experimentación médica poco ética son muy frecuentes, por ejemplo el conseguir cobayas humanas para experimentación de forma involuntaria y sin el consentimiento informado de los pacientes.

Cobayos humanos en EE. UU.

Se han producido casos horrendos en países democráticos como EE. UU., como el caso del estudio de sífilis del Instituto Tuskegee desde 1932, en que durante cuarenta años se experimentó con negros estadounidenses a los que se les inyectó sífilis y a los que no se dió tratamiento médico para poder comprobar y estudiar la evolución de su enfermedad hasta su muerte y el contagio de sus familias y descendientes. El estudio se detuvo a partir de una denuncia del periódico Washington Star (25 de julio de 1972). 74 de los sujetos de estudio estaban vivos aún. 28 habían muerto directamente de sífilis, 100 habían muerto por complicaciones relacionadas, 40 de sus esposas se habían infectado y 19 de sus hijos habían nacido con sífilis congénita.

No hubo juicio, y los médicos participantes no recibieron cargos penales por su crimen de lesa humanidad. También se conoce el caso de los soldados y marinos estadounidenses que fueron sometidos a contaminación radioactiva (Operación Plumbbob).

Experimentación de multinacionales

Hoy en día son graves los casos de multinacionales farmaceúticas que experimentan en países en vías de desarrollo en los que las normas de experimentación no son tan estrictas en seres humanos medicamentos sin informarles de los riesgos de estos tratamientos al ser experimentales.

Eutanasia compulsiva

Hay aspectos de ciertas acciones médicas controvertidas consideradas iatrogénicas, como los casos de enfermos incurables que piden el suicidio asistido (como el Dr. Jack Kevorkian) y la eutanasia aplicada a ancianos sea en las urgencias hospitalarias con el consentimiento del enfermo y sus familiares o sin su consentimiento.

Asesinato por efecto cascada

La iatrogenia por efecto cascada es una serie de efectos graves provocados sucesivamente en la salud de los pacientes, por las intervenciones médicas aplicadas a resolver el problema anterior. Un buen ejemplo es el caso de un paciente que sufría de una grave artritis. Se le aplicó terapia con corticoides en altas dosis y fue efectiva durante cierto tiempo, pero le provocó el primer efecto de cascada, diabetes.

La diabetes crónica y el uso de corticoides bajó la resistencia de su organismo y posibilitó que una infección latente de tuberculosis se agravara hasta hemoptisis. Al percatarse los médicos suspendieron el tratamiento con corticoides pasando a terapia hormonal de ACTH lo que provocaría insuficiencia adrenal y osteoporosis grave con fracturas esopntáneas de costillas provocadas por un paro cardíaco y el intento de resucitación cardiopulmonar. No tardaría en provocarse un fallo general de los órganos internos e infección generalizada seguida por la muerte (el exitus)

Incidencia e importancia de la iatrogenia

La iatrogénesis es más frecuente de lo que se cree y es un riesgo evidente para los pacientes. En un estudio realizado en 1981 en EE. UU. se descubrió que el 36% de 815 pacientes que ingresaron consecutivamente en un hospital universitario sufrieron alguna afección iatrogénica. En 9% de los enfermos ingresados el incidente se consideró grave al representar un peligro para la vida o provocar graves lesiones. En el 2% de los 815 casos la afección iatrogénica se consideró que había contribuido a la muerte del paciente.

En otro estudio que se hizo sobre 101 casos iatrogénicos que se dieron en 84 pacientes «el problema más frecuente fue incorrecta evaluación del paciente (16,4%) fallos al atender y hacer el seguimiento (12,7%) y fallos en el laboratorio al hacer las pruebas (12,7%)», según Weingart, 2000.

En EE. UU. se considera que en el año 2000 se produjeron 225.000 muertes provocadas por efectos iatrogénicos.

• 12.000 debidos a cirugía no necesaria.
• 7.000 errores de medicación en los hospitales
• 20.000 otros errores en los hospitales
• 80.000 infecciones en los hospitales (infecciones intrahospitalarias)
• 106.000 debidas no a un error, sino al efecto pernicioso de los medicamentos.

Basándonos en estos cálculos, la iatrogenia sería la tercera causa de muerte en EE. UU. después de las afecciones cardíacas y las enfermedades cerebrovasculares.

De este total de 225.000 muertes al año debidas a causas iatrogénicas se ruega se tome en consideración lo siguiente:

• Casi todos los datos se obtuvieron de pacientes hospitalizados.
• Las estimaciones corresponden sólo a las muertes y no incluyen efectos negativos como molestias y afecciones leves.
• Las estimaciones de muertes debidas a errores son inferiores a las del informe del IOM.
• De emplearse estimaciones superiores las muertes por causas iatrogénicas ascenderían a entre 230.000 y 240.000.

(Is US health really the best in the world? Dra. Barbara Starfield, de la Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health (Escuela de Higiene y Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins), Journal of the American Medical Association vol.284/ issue 4/pages 483-4/ , julio de 2000).

Las infecciones iatrogénicas nosocomiales superan como causa de muerte al SIDA, cáncer de mama o accidentes de tráfico. Las causas pueden ser debidas a : disminución del lavado de manos del personal tras el contacto con pacientes, mayor número de pacientes inmunodeprimidos, aumento del uso de antimicrobianos y resistencia a los mismos, reparaciones en las instalaciones que fomentan la aparición de esporas y polvo. [4]

Véase también

• Reacción adversa a la medicación
• Bioética
• Complicaciones (medicina)
• Error médico
• Seguridad del paciente
• Placebo
• Efecto nocebo
• Polifarmacia

Bibliografía

• Finland M.: “Emergence of antibiotic resistance in hospitals”. Rev Infect Dis, 1979; 1: 4-21. PMID 45521
• Fisher-Hoch S. P.: “Lessons from nosocomial viral haemorrhagic fever outbreaks”. Br Med Bull, 22 de diciembre de 2005; 73-74: 123-37. PMID, 16373655
• Eur J Clin Pharmacol. 1998 Jan;53(5):299-302. European network for the case-population surveillance of rare diseases (Euronet). A prospective feasibility study.PMID: 9516026 [5]
• Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-140. Criterios diagnósticos de infección nosocomial [6]
• Steel K., Gertman P. M., Crescenzi C., Anderson J.: “Iatrogenic illness on a general medical service at a university hospital”. N Engl J Med., 1981; 304: 638-642. PMID 7453741
• Valenstein, Eliott: Great and Desperate Cures: The Rise and Decline of Psychosurgery and Other Radical Treatments for Mental Illness.
• Vance M. A., Millington, W. R.: “Principles of Irrational Drug Therapy” (trabajo completo). British Naturopathic Journal; 13 (3), 1990.
• Weingart S. N., Ship A. N., Aronson M. D.: “Confidential clinician-reported surveillance of adverse events among medical inpatients”. J Gen Intern Med;15: 470-477, 2000. PMID, 10940133
• Youngson, R. M.: “The demented surgeon is operating”. En Medical Curiosities. Nueva York: Carroll & Graf, 1997.
• Anjali. J.El diseño de las instalaciones puede reducir infecciones hospitalarias adquiridas.Publicado en IEQ Strategies, 2006, 19 (10), 1-7 [7]

Enlaces externos

• American Iatrogenic Association
• Yahoo Group: Iatrogenic
• Patient Safety Network
• WHO guide to good prescribing: Legal obligation to write clearly
• Journal of the American Medical Association
• Iatrogenic injury examples - x-rays of retained surgical equipment