Ensayo clínico

Un ensayo clínico es una evaluación experimental de un producto, sustancia, medicamento, técnica diagnóstica o terapéutica que a través de su aplicación a seres humanos pretende valorar su eficacia y seguridad. Consiste en un estudio experimental y prospectivo en el cual el investigador provoca y controla las variables y los pacientes son asignados de forma aleatoria a los distintos tratamientos que se comparan. Debido a que es el tipo de estudio epidemiológico que presenta menores errores sistemáticos o sesgos, constituye la mejor prueba científica para apoyar la eficacia de las intervenciones terapéuticas. El elemento esencial del "Ensayo" es la existencia de un grupo control, que permite probar si la nueva droga es mejor o no que las ya existentes o que un placebo.

Los ensayos clínicos después de ser diseñados deben ser aprobados por un comité de bioética, los pacientes que forman parte deben conocer los objetivos del estudio, sus riesgos y beneficios y firmar el consentimiento informado. Los pacientes podrán abandonar el estudio cuando quieran. El ensayo clínico finaliza cuando acaban los plazos de tiempo definidos en el protocolo, o cuando de forma prematura son manifiestamente perjudiciales o beneficiosos los efectos en el brazo experimental (grupo de pacientes o individuos que están tomando el fármaco o tratamiento en estudio).

Un ensayo clínico se inicia cuando surge una hipótesis a partir de estudios no controlados observacionales, descriptivos o retrospectivos, o de estudios preclínicos. Frecuentemente se descubren en investigaciones preclínicas posibilidades terapéuticas que no tienen ningún beneficio en un ensayo clínico. Muchas veces se realizan actividades médicas cuya utilidad no ha sido demostrada mediante un ensayo clínico, sin embargo llevarlo a la práctica es difícil, sobre todo por el costo económico y de tiempo.

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Características de un ensayo clínico

Los ensayos clínicos deben cumplir las siguientes características:

• Estudio controlado: El ensayo clínico es un estudio experimental en el que en el diseño de investigación están definidas las variables y los mecanismos de control de dichas variables, cuya función es evitar los sesgos y las variables de confusión.
• Prospectivo: El ensayo clínico se inicia cuando previamente se ha diseñado un protocolo de investigación y se incluye el primer caso o paciente. Su desarrollo ocurre a lo largo de un periodo de tiempo definido por el protocolo de investigación.
• Aleatorio: Los casos son distribuidos al azar en el grupo control o en el grupo experimental.
• Enmascaramiento: Los casos asignados a cada uno de los brazos desconocen a qué grupo pertenecen. Es lo que se llama ciego. Cuando los clínicos que incluyen a los pacientes en el estudio también desconocen ese dato, se llama doble ciego. El ciego no es imprescindible en un ensayo clínico, puesto que no siempre es posible, por ejemplo en determinados tratamientos como son los de cirugía o radioterapia.
• Principio de causalidad: El ensayo clínico es el único que puede establecer la causa o demostrar el efecto de un tratamiento.
• Tamaño muestral suficiente: En el diseño del estudio se define cuántos casos deben formar parte en cada uno de los brazos o grupos que componen el ensayo clínico, para que las diferencias observadas no sean debidas al azar.
• Ética: Los criterios éticos son indispensables dentro de todo ensayo clínico. Los participantes deben estar informados y dar su consentimiento informado cuando son incluidos dentro de un ensayo. Los pacientes deben estar advertidos de los eventuales riesgos de una forma exhaustiva. Los ensayos clínicos deben pasar por un comité de ética. Este comité verificará el interés científico y médico del estudio, la relación riesgo/beneficio, la conformidad con las buenas prácticas metodológicas sobre todo a las que conciernen al promotor y al investigador principal del estudio y la presencia de un seguro que permita indemnizar a los participantes en el estudio en caso de daño. Las relaciones financieras entre los investigadores y los promotores del estudio, cuando existan deben ser anunciadas. Los conflictos de intereses deben ser evitados.

Aspectos éticos de los ensayos clínicos controlados

Ezekiel Emanuel refiere siete requisitos que deben guiar la evaluación del marco ético de las propuestas de investigaciones clínicas. Estos requisitos especiales se hacen necesarios porque la investigación los sujetos de investigación pasan a ser el medio por el cual se obtiene el conocimiento y en esta condición, el hombre puede ser explotado al exponerlo al riesgo de ser perjudicado en pos del bien de otros. En este contexto, estos requisitos reducen al mínimo el riesgo de explotación y les asegura ser tratados con respeto. Estos siete requisitos proporcionan un marco sistemático y racional para determinan si una investigación clínica es ética. A su vez, estos han sido elaborados para guiar el desarrollo y la ejecución de los protocolos y su revisión. Los requisitos han sido elaborados para ser universales, sin limitaciones a una situación en particular, un país o un grupo de investigación.

1. Valor: La investigación clínica debe tener valor (importancia social, científica o clínica), es decir, que sus resultados deben tener la probabilidad de promover mejoras en la salud, el bienestar o el conocimiento de la población. La razón por la cual una investigación clínica debe tener valor está en dos puntos: el uso responsable de recursos limitados (dinero, espacio y tiempo), esto de la mano del concepto de equidad, y evitar la explotación (la exposición de personas a riesgos y daños potenciales sin obtener resultados valiosos). El requisito de que la investigación clínica sea valiosa asegura a los sujetos de investigación que no serán expuestos a riesgos sin la probabilidad de algún beneficio personal o social.

2. Validez Científica: En este caso, la mala ciencia no es ética. Un estudio con sujetos humanos que ha sido mal diseñado (y por lo tanto no puede producir observaciones reproducibles, o sea, hechos científicos) no es ético. Su metodología debe ser válida y prácticamente realizable, teniendo un objetivo científico claro, estar diseñada usando principios, métodos y prácticas de efecto seguro aceptados, tener poder suficiente para probar definitivamente el objetivo, un plan de análisis de datos verosímil y poder llevarse a cabo. La búsqueda de validez científica se basa también en los dos principios: utilización de recursos limitados y evitar la explotación. Sin valides seria desperdiciar recursos y no se podría generar ningún conocimiento, producir algún beneficio o justificar la exposición de las personas a riesgos o daños.

3. Selección Equitativa del Sujeto: Este requisito tiene cuatro facetas: El requisito de la selección equitativa del sujeto se sustenta en el principio de la equidad distributiva (los beneficios y las cargas de la vida social deben ser distribuidos equitativamente). Así todos deben poder recibir los beneficios obtenidos en la investigación, especialmente, aquellos que corrieron el riesgo, y los riesgos a si vez no deben caer solo en grupos vulnerables.

4. Proporción Favorable de Riesgo-Beneficio: Tomando en cuenta que el grado de riesgo-beneficio es incierto, siendo mayor la incertidumbre en las primeras etapas, a una investigación clínica se le pide que:

1. Los riesgos potenciales a los sujetos individuales se minimizan.

2. Los beneficios potenciales a los sujetos individuales o a la sociedad se maximizan.

3. Los beneficios potenciales son proporcionales o exceden a los riesgos asumidos.

A su vez, todos los riesgos potenciales son sostenidos por los sujetos individuales, pudiendo recibir beneficios potenciales, mientras que los beneficios principales son recibidos por toda la sociedad. Por tal razón es válido tomar en cuenta los riesgos y beneficios potenciales para los sujetos, y los riesgos para los sujetos comparados con los beneficios de la sociedad. A pesar de carecer de fórmulas que permitan determinar la proporcionalidad del riesgo-beneficio, las evaluaciones de los riesgos y beneficios de la investigación son juicios que pueden implicar normas explícitas basadas en un delineado sistemático, sobre la base de datos existentes, de los tipos potenciales de riesgo y beneficio, su probabilidad de ocurrir y sus consecuencias a largo plazo. Se debe poner especial cuidado respecto a la cercanía a la explotación cuando los riesgos potenciales de los sujetos individuales superan el potencial de beneficio a la sociedad, sobre todo en la primera fase de la experimentación donde no se espera ningún beneficio para el individuo. Los individuos no sopesan esta situación por lo general, pero los responsables de las políticas habitualmente si lo hacen. Al respecto no existe un marco determinado sobre como se deben balancear esta situación. Los principios insertos en este requisito son los de beneficencia y no-maleficencia. Esta última sostiene que no se debe causar daño a una persona, por lo que se deben minimizar los riesgos de la investigación. El principio de beneficencia se refiere a la obligación moral de actuar en beneficio de otros, en este caso maximizando los beneficios de la investigación para los sujetos involucrados y la sociedad. Asegurando que los beneficios excedan los riesgos se evita la explotación.

5. Evaluación Independiente: Dado que los investigadores tienen potencial de conflicto de múltiples intereses, pueden involuntariamente distorsionar sus juicios sobre el diseño y la realización de la investigación, al análisis de los datos y su adherencia a los requisitos éticos. Todo esto se puede minimizar por medio de una evaluación independiente realizada por peritos independientes al estudio, y con autoridad para aprobar, enmendar o cancelar la investigación. Otra razón para hacer una evaluación independiente es la responsabilidad social. Así se vela por el cumplimiento de los requisitos éticos de un estudio o investigación, garantizando a la sociedad que las personas inscritas para los ensayos serán tratadas éticamente y no solo como medios.

6. Consentimiento Informado: Su objetivo es que los sujetos que participan en investigaciones clínicas lo hagan cuando esta sea compatible con sus valores, intereses y preferencias. El consentimiento informado tiene los siguientes requisitos: la provisión de información sobre la finalidad, los riesgos, los beneficios y las alternativas a la investigación y de su propia situación clínica, y la toma de una decisión libre no forzada sobre si participar o no. Con todo esto los sujetos pueden tomar decisiones racionales y libres. El consentimiento informado atiende a la necesidad del respeto por las personas y a sus decisiones autónomas. Las personas tienen un valor intrínseco debido a su capacidad de elegir, modificar y proseguir su propio plan de vida. El consentimiento informado respeta entonces a la persona y a su autonomía.

7. Respeto a los sujetos inscritos: Los individuos deben ser respetados durante todo el desarrollo de la investigación, no solo hasta firmar el consentimiento informando. Este respeto implica cinco actividades:

1. Permitir al sujeto cambiar de opinión y a retirarse sin sanción.

2. Se debe respetar la privacidad del sujeto, administrando la información acerca del recopilada de forma confidencial.

3. Si durante la investigación se obtiene nuevos datos sobre riesgos o beneficios de las intervenciones realizadas, se debe comunicar a los sujetos inscritos

4. Debe informarse a los sujetos sobre los conocimientos científicos obtenidos como resultado de la investigación.

5. Se debe ir evaluando a medida que avanza el estudio el bienestar de los sujetos, para pesquisar la aparición de reacciones adversas, para poder prestarles un tratamiento adecuado y oportuno, y retirarlo de la investigación si fuese necesario.

Ensayo Clínico de un producto farmacéutico

Un ensayo clínico medicamentoso es toda evaluación experimental de una sustancia o medicamento, a través de su administración o aplicación a seres humanos, orientada a alguno de los siguientes fines :

1. Poner de manifiesto sus efectos farmacodinámicos o recoger datos referentes a su absorción, distribución, metabolismo y excreción en el organismo humano.

2. Establecer la eficacia para una indicación terapéutica, profiláctica o diagnóstica determinada.

3. Conocer el perfil de sus reacciones adversas y establecer su seguridad.

Clásicamente el periodo de desarrollo clínico de un producto farmacéutico se divide en 4 fases consecutivas, pero que se pueden superponer. Estas fases se diferencian por unos objetivos distintos:

• La fase Preclínica esta fase comprende estudios realizados en animales de laboratorio especialmente elegidos por su metabolismo y estructura celular, parecida a la célula humana o en medios artificiales, se denota como "in vivo" o "in vitro". muchos medicamentos entran al mercado con la sola aprobación en esta fase dependiendo de su perfil de seguridad, metabolismo e indicación
• La fase I incluye los primeros estudios que se realizan en seres humanos, que pretenden demostrar la seguridad del compuesto y orientar hacia la pauta de administración más adecuada para estudios posteriores. Podríamos decir que se trata de estudios de farmacología humana. Se corresponde fundamentalmente a estudios de farmacología clínica y toxicidad. Suelen realizarse en unidades de farmacología clínica utilizando alrededor de 100 sujetos por ensayo (voluntarios sanos)
• La fase II tiene como objetivo proporcionar información preliminar sobre la eficacia del producto y establecer la relación dosis-respuesta; son estudios terapéuticos exploratorios. Se realizan con un número limitado de pacientes para estudiar una actividad biológica específica, el control o profilaxis de un enfermedad. Uno de los principales objetivos de este tipo de ensayos es determinar el rango de dosificación apropiado.
• Los ensayos clínicos de fase III evalúan la eficacia y seguridad del tratamiento experimental en las condiciones de uso habituales y con respecto a las alternativas terapéuticas disponibles para la indicación estudiada. Se trata de estudios terapéuticos de confirmación.
• La fase IV se realiza después de la comercialización del fármaco para estudiar condiciones de uso distintas de las autorizadas, como nuevas indicaciones, y la efectividad y seguridad en la utilización clínica diaria.

Un ensayo clínico es por tanto un estudio experimental, analítico, prospectivo, controlado con placebo (si es posible ciego, doble ciego o triple ciego) y aleatorizado y con tamaños muestrales suficientes. Los ensayos clínicos pueden tener una duración desde días a años, sobre una muestra seleccionada de una población a la que se quiere extrapolar los resultados de la intervención.

La mayoría de los ensayos clínicos requieren gran número de participantes y algunas veces es necesario organizar ensayos clínicos multicéntricos, es decir, que participen varios centros de investigación u hospitales. A menudo los centros forman parte de un gran ensayo clínico que se está realizando en diferentes países, llamándose ensayo clínico internacional.

El ensayo clínico es el estudio clínico que posee el nivel de evidencia más alto para demostrar que el procedimiento médico que se realiza es el más adecuado con los conocimientos científicos que existen en ese momento, debido al diseño del estudio, donde las variables estadísticas están controladas para evitar los sesgos.

Bases de datos internacionales de ensayos clínicos

• ClinicalTrials.gov: Registro de ensayos clínicos de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (NLM), parte del National Institutes of Health (NIH). El registro comprende ambos, ensayos federales y con financiación privada.

• (CENTRAL): Registro que contiene alrededor de 430.000 (marzo de 2005) informes de ensayos clínicos publicados.

• Current Controlled Trials (CCT): El CCT es parte del Current Science Group (CGS) y en publicada por BioMed Central (publicación Open Acces Now). El CCT da acceso libre a la información sobre ensayos clínicos de todos los países del mundo y en todas las áreas de la salud.

• ISRCTN. El International Standars Randomised Controlles Trial Number, esquema de asignación de 8 dígitos para cada ensayo clínico.

• metaRegister. Recopilación internacional de ensayos clínicos completados o en desarrollo incluyendo los ensayos randomizados de la UK Medical Research Council, la National Health Service (NHS) y el US Deparment of Veterans Affairs Co-operative Studies Program

• TrialsCentral.org: Base de datos de ensayos clínicos que recoge aproximadamente 200 bases de datos de Estados Unidos.

• Registro latinoamericano de ensayos clínicos: Base de datos de ensayos clínicos dirigida a Latinoamerica.

Organizaciones

FECICLA Fundación Ética y Calidad en Investigación Clínica Latinoamericana

Referencias

¿QUE HACE QUE LA INVESTIGACIÓN CLINICA SEA ETICA? SIETE REQUISITOS ETICOS, Ezekiel Emanuel.