Síndrome de Williams

El síndrome de Williams o síndrome de Williams-Beuren es un trastorno genético poco común, probablemente causado por una alteración en el cromosoma 7.

Fue descrita por primera vez en 1961 por el cardiólogo neozelandés John Williams y paralelamente por el pediatra alemán Alois Beuren.

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Incidencia

El síndrome de Williams fue descrito por primera vez en el año 1961 por un médico neozelandés, el Dr. J.C.P. Williams, quien informó de un cuadro clínico complejo. Los síntomas más destacados del síndrome consistían en una expresión característica de la cara, un retraso general en el desarrollo mental y un defecto coronario de nacimiento, conocido como estenosis supravalvular aórtica (ESA), que se debía a un estrechamiento de la aorta en las proximidades del corazón. Paralelamente, un especialista en pediatría de la ciudad alemana de Göttingen, el Profesor Beuren, informó de varios casos de ESA, que presentaban una sintomatología similar a la descrita por el Dr. Williams. Posteriormente, en el año 1964, el Profesor Beuren demostró que en estos cuadros clínicos también aparecen frecuentemente estrechamientos de las arterias pulmonares (pulmonalestenosis periférica o SP). El cuadro descrito por ambos científicos es conocido en Europa a veces como síndrome de Beuren o síndrome de Williams-Beuren, aunque se conoce cada vez más como síndrome de Williams. También se debe precisar que es conocido como hipercalcemia idiópatica cuando se trata de casos que tienen o han tenido un exceso de calcio en la sangre, hecho que se aprecia normalmente en los primeros años de vida.

Síntomas

Se caracteriza por una distintiva apariencia facial “élfica”, junto con un caballete nasal bajo, un comportamiento inusualmente alegre y tranquilo ante desconocidos, unido a arrebatos impredecibles, retraso mental unido a una facilidad poco común en la adquisición del lenguaje, pasión por la música y problemas cardiovasculares, tales como estenosis aórtica supravalvular e hipercalcemia transitoria.

El síndrome de Williams comparte algunos aspectos con el autismo, como la dificultad en comprender el estado mental de sus interlocutores, aunque hay personas con el síndrome de Williams que por lo general poseen habilidades sociales muy buenas, por lo que se le ha llamado en ocasiones “síndrome del guateque”. Temple Grandin, autora de Pensar con imágenes: mi vida con el autismo, ha afirmado que las anomalías en el cerebro de quienes padecen el síndrome de Williams son contrarias a las del autismo.

Existe una prevalencia mayor del dominio del ojo izquierdo y del zurdismo en aquellos que padecen este síndrome. Además, los casos de oído absoluto son significativamente más frecuentes entre aquellos con esta condición.

Otro síntoma del síndrome de Williams es la falta de percepción emocional y una inhabilidad en la visualización de cómo diferentes partes pueden unirse con el fin de crear objetos mayores (juntando piezas de un rompecabezas, por ejemplo). Este problema se debe a un defecto en el cerebro que crea una dispersión del tejido en el sistema visual del cerebro. Un equipo de investigadores del Instituto Nacional de la Salud Mental utilizó imágenes de resonancia nuclear magnética para observar el flujo sanguíneo del cerebro de sujetos en prueba mientras llevaban a cabo dos tareas que implicaban relaciones espaciales. Las personas con síndrome de Williams mostraban actividades más débiles en la sección del cerebro asociado con las relaciones espaciales. Los escáneres de la anatomía cerebral de los sujetos en prueba con esta enfermedad indicaban un déficit en el tejido cerebral en un área de la misma sección del cerebro mencionado previamente. Este déficit en parte obstruye la transmisión de la información visual a la región de las relaciones espaciales del cerebro ^{[cita requerida]}.

Un experimento interesante documentó el hecho de que, cuando se les muestra una imagen, los pacientes con síndrome de Williams dibujan los detalles pequeños. De esta manera se puede generalizar que los pacientes con síndrome de Williams “pueden ver los árboles, pero no el bosque”.

DEFINICIÓN

El Síndrome de Williams es un trastorno de origen genético, no hereditario (ocurre estimativamente en uno de cada 20.000 nacimientos vivos) con causa y trastornos médicos relacionados al desarrollo, se presenta desde el nacimiento y afecta igualmente a varones y mujeres. No tiene preferencia étnica y no suele manifestarse hasta los 2 ó 3 años.

Está constituido por un conjunto de signos, características y síntomas médicos específicos

Como hemos podido comprobar lleva el nombre en homenaje al médico neocelandés John Williams, quien fue el primero que observó las características del Síndrome

CAUSAS

El origen o causa del SW es una deleción en un cromosoma 7, en la banda cromosómica 7q11.23, que se denomina submicroscópica porque no se aprecia bien cuando se visualizan los cromosomas al microscopio. Una deleción consiste en la pérdida de parte del material genético, el ADN. Por tanto, en las personas con S.W., uno de los dos cromosomas 7 homólogos (el procedente del esperma o del óvulo) ha perdido un fragmento de información en la banda 7q11.23, con un número de genes todavía no determinado pero que puede oscilar entre 20-30 (de los 80.000 que existen). La pérdida de esos genes puede causar que las funciones que en ellos se representan no ocurran normalmente. Sin embargo, dado que existe otra copia normal en el otro cromosoma 7, no todos los genes delecionados funcionan mal. La deleción se produce casi siempre durante la división celular que da origen al espermatozoide o al óvulo, meiosis, por un error de la naturaleza que es inevitable y del que nadie es responsable. Uno de los genes faltantes es el gen que produce la elastina, una proteína que brinda elasticidad a los vasos sanguíneos y otros tejidos corporales.

La pérdida es nociva, por la razón presumible de que se necesiten ambas copias del gen para producir la proteína elastina en cantidades adecuadas. Se sabía con anterioridad que una reducción en el suministro de elastina podía ser responsable de varios rasgos físicos del síndrome de Williams [como la ESVA (Estenosis SupraValvular Aórtica), hernias y la aparición prematura de arrugas], aunque no podía explicar por sí sola las alteraciones cognitivas o del comportamiento. Después de todo, los primeros individuos estudiados, que padecían sólo la ESVA sin alteraciones cognitivas, hubieran revelado también un cociente intelectual bajo, si una disminución de la elastina hubiera sido la única responsable de todos los síntomas del síndrome de Williams. Esto indujo a sospechar la posible implicación de otros genes. Hipótesis que recibió el respaldo de los resultados obtenidos tras el examen directo de los cromosomas de personas con SW, que indicaban que la región en que se había producido la deleción del cromosoma 7 se extendía hasta los límites del gen de la elastina, y con toda seguridad abarcaba otros muchos genes.

Se empieza ya a conocer los genes implicados. De ellos, tres (LIM- quinasa,1, FZD3 y WSXEI) son activos en el cerebro, prueba de que podrían influir en el desarrollo y función del cerebro. Se desconocen las actividades exactas de las proteínas codificadas, aunque Ewart y sus colaboradores han propuesto que la LIM – quinasa 1 (invariablemente delecionada junto con el gen de la elastina) pudiera intervenir en la capacidad para captar las relaciones espaciales. Esta función podría ayudar a comprender por qué las personas con SW hallan dificultad a la hora de dibujar de memoria objetos elementales. Otro gen de la zona delecionada, el RFC2, especifica una proteína involucrada en la replicación del ADN, aunque no ha podido confirmarse su participación en el SW.

Queda mucho por conocer sobre el sustrato genético del síndrome de Williams. Al descubrimiento de la deleción en el cromosoma 7 han seguido algunas recompensas de índole práctica. Que la deleción ocurra en todas las células del organismo en las personas con SW obliga a descartar la posibilidad de que se debiera a algo que la madre hubiera hecho u omitido durante el embarazo. La alteración tiene su origen en un óvulo o un espermatozoide que sufrieron la pérdida de genes en el cromosoma 7 antes de entregar sus cromosomas para la creación de un embrión. Esto explica también por qué en los hermanos sanos de las personas con SW no está presente esa deleción en el cromosoma 7. Así pues, la posibilidad de que estos engendren hijos con el síndrome de Williams no es mayor que en el resto de la población.

Hasta lo que se sabe, el SW no es una condición hereditaria y el riesgo de tener otro niño con el SW no es mayor que el riesgo original. Hasta la fecha, solamente uno o dos individuos con el SW han tenido niños, y es muy temprano para llegar a alguna conclusión con tan pocos casos.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS

Peso y talla Ø Frecuente bajo peso al nacer (inferior a 3 Kg) Ø Talla corta en relación con la familia (el promedio de estatura del hombre adulto es 1´67 m y 1´52m para mujeres). Ø Crecimiento muy lento tanto en talla como en peso

Diformismo facial: Ø Cabeza pequeña. Ø Ojos: disminución de su separación (hipotelorismo), patrón de iris estrellado, hendiduras palpebrales cortas (abertura entre los párpados) Ø Nariz chata, orificios nasales antevertidos (desplazados hacia delante), Ø Frente estrecha Ø Labios y boca: labios gruesos o sólo el labio superior, boca grande, prolongación del surco nasolabial (la línea media del labio superior se extiende desde el borde del mismo hasta la nariz) Ø Dientes separados, defectuosos, desarrollo incompleto de éstos, ausencia parcial o deterioro del esmalte. Ø Barbilla pequeña Oftalmológicas Ø Miopía: defecto en la curvatura del cristalino, de forma que los rayos paralelos quedan enfocados por delante de la retina. La imagen es borrosa en la visión de la lejanía. Ø Estrabismo: desviación de uno de los ojos de su dirección normal, por lo que los ejes visuales no pueden dirigirse en un mismo tiempo al mismo punto. Ø Hipermetropía: defecto de la visión por el que los rayos luminosos paralelos al eje del ojo forman un foco más allá de la retina, de tal manera que la visión de la imagen, en vez de formarse en la retina, se forma más atrás. La imagen es borrosa en la visión cercana.

Diformismo corporal: Ø Cuello largo. Ø Cifoescoliosis [deformación compleja de la columna vertebral, asociación de una cifosis (curvatura anormal con prominencia dorsal de la columna vertebral) y de una escoliosis (desviación lateral de la columna)] Ø Hombros en anteversión (desplazados hacia delante)

Anomalías musculares y articulatorias: Ø Contracturas articulares Ø Hipotonía: bajo tono muscular. Ø Presencia de hernias (protrusión de un órgano a través de un orificio anormal en la pared muscular que lo rodea) las más frecuentes son la hernia umbilical y la inguinal. Ø Laxitud en las articulaciones que puede progresar a rigidez a medida que las personas envejecen

Anomalías óseas Ø Tórax excavado Ø Dedo pequeño de la mano (clinodactilia) y dedo gordo del pie doblados hacia adentro.

Anomalías vasculares: Ø Soplos Ø Estenosis de diversas índoles: (estrechez en las venas o arterias): - Estenosis aórtica supravalvular - Estenosis aórtica - Estenosis de las arterias pulmonares o supra – aórtica - Estenosis múltiple en arterias pulmonares periféricas. - Estenosis pulmonar. - Estenosis de la arteria renal (se cree que estas anomalías se deben a un defecto sutil en el tejido conectivo) Ø Defecto septal (división en partes por un tabique) ventricular (DSV) Ø Defecto septal auricular (ADS). Ø Hipertensión.

Malformación renal: Ø Ultrasonido del riñón (algunas personas presentan problemas renales) Ø Incontinencia urinaria, enuresis (micción involuntaria), Ø Necrocalcinosis (insuficiencia renal, debida a la precipitación de fosfato cálcico en los tubos renales)

Problemas en la sangre. Ø Hipercalcemia en la infancia (problemas en la metabolización del calcio), no siempre se produce. Suele desaparecer aproximadamente a los 5 años de edad.

Problemas Cutáneos Ø El acné se manifiesta con erupciones cutáneas, como comedones (acúmulos de sebo y queratina), que se presentan como puntos negros o blancos, pápulas y pústulas. En los casos de acné profundo, se forman quistes de pus que pueden romperse y dejar cicatrices. Anatomía cerebral. La anatomía básica del cerebro es normal, aunque su volumen es algo menor. Ø Las áreas mejor conservadas comprenden los lóbulos frontales y el neocerebelo, así como el área límbica, el área auditiva primaria y el planum temporale. Ø El volumen cortical medio es menor que en sujetos normales de la misma edad. Pero el volumen de las distintas regiones difieren en aquéllos. Ø El volumen del cerebelo en personas con SW es normal. Y en éstos el neocerebelo, desde el punto de vista evolutivo la región más joven del cerebelo, es igual o mayor que el de los individuos coetáneos del resto de la población.

Análisis anatómicos han identificado rasgos adicionales que podrían explicar el talento musical de las personas con SW. La corteza auditiva primaria (localizada en el lóbulo temporal) y una región auditiva adyacente, el planun temporale (importante para el lenguaje y el sentido musical), tienen un tamaño agrandado en los escasos cerebros de personas con SW estudiados. Además, el planum temporale es más amplio en el hemisferio izquierdo que en el derecho, aunque en algunas personas la región izquierda tiene un tamaño grande, una característica frecuente entre los músicos profesionales. Estos hallazgos casan bien con las observaciones de Audrey Don, de la Universidad de Windsor, la investigadora que inició los estudios sobre la capacidad musical de las personas con SW. Llega a la conclusión de que la percepción intacta de los patrones auditivos puede explicar en gran medida la facilidad para la música y la expresión oral que se observan en las personas con SW; en coherencia con este resultado, las estructuras cerebrales deben estar también intactas. Otros: Aparición prematura de arrugas y canas.

PSICOLÓGICAS

Retraso mental: El nivel cognitivo de la mayoría de individuos afectados por este síndrome se sitúa en el de retraso mental de medio a severo (o moderado según comentan algunos especialistas). La impresión inicial puede ser de mayor nivel cognitivo, debido a las capacidades de lenguaje.

Perfil cognitivo: Existen importantes dificultades viso espaciales y dificultades con la coordinación motriz (debido a las acumulaciones anormales de neuronas en las áreas visuales) en contraste con una gran facilidad para la adquisición del lenguaje. Parece ser que en muchos de los individuos con SW existe una habilidad musical superior al resto de sus capacidades generales, uno de los síntomas posiblemente asociados a esta cualidad es la hiperacusia (de la que se hablará más tarde). Algunos de ellos pueden incluso llegar a tocar algún instrumento. Recientemente se ha realizado investigación adicional que ratifica la posible existencia de una base biológica para ese talento musical. Por estudios con resonancia nuclear magnética sobre los tamaños de las distintas áreas del cerebro, se ha comprobado que las personas con S.W. tienen un aumento relativo del plano temporal izquierdo, similar al que se observa en los músicos con musicalidad perfecta. Pese a que la mayoría se revela incapaz de leer las notas musicales, destacan por su oído finísimo y un sorprendente sentido del ritmo. Un muchacho aprendió con gran facilidad a tocar simultáneamente con una mano un tambor con un tiempo 7/4, y con la otra otro tambor con un tiempo 4/4. Muchos de estos individuos retienen en su memoria durante años composiciones musicales complejas y recuerdan la melodía y la letra de largas baladas. Se conoce a uno que canta canciones en 25 idiomas. Los más experimentados improvisan e interpretan melodías con extraordinaria facilidad Normalmente tienen excelente memoria visual (especialmente de rostros) y auditiva. Psicomotricidad: Dificultades en la psicomotricidad tanto fina como gruesa, problemas en la coordinación de movimientos. Así que pueden tener mayores problemas en aprender, a sentarse o al caminar; y pueden encontrar tareas como montar en bicicleta, abotonarse, cortar con tijeras y detener un lápiz particularmente difíciles. También pueden padecer vértigo al subir y bajar escaleras y superficies desiguales, como la grama, gravilla o arena.

Problemas de alimentación y sueño: Están especialmente presentes en la época de bebés. Los problemas de alimentación, que se dan muy frecuentemente durante los primeros meses, consisten en vómitos y rechazo de la comida, esto puede llevar a retraso en el crecimiento. En muchos niños éste es uno de los primeros síntomas. Durante el primer año generalmente lloran de noche sin motivo aparente. Tienen problemas de reflujo y mala succión. Problemas de alimentación como cólicos, reflujo, vómito (debido al tono muscular bajo y al reflejo nauseoso deficiente) También suelen tener problemas para conciliar el sueño y a menudo son bebés muy irritables.

Hiperactividad y trastorno de atención: La hiperactividad está especialmente presente en la infancia y tiende a mejorar con los años; muchos encuentran dificultoso el estarse quietos y concentrar en algo en particular por mucho tiempo, pero a la misma vez, a veces llegan a fascinares por algún objeto o tópico y se pasan gran cantidad de tiempo envueltos con un tema. El trastorno de atención puede mantenerse hasta la edad adulta.

Hiperacusia: Es frecuente una excesiva sensibilidad a los estímulos auditivos. Parece ser que tienen un umbral auditivo menor que otras personas y por lo tanto les molestan muy fácilmente los ruidos.

Conducta social: Los individuos con SW tienden a ser muy extrovertidos y sociables, y ya para cuando tienen la edad escolar han desarrollado bastante bien el habla, tienen también una gran tendencia a la desinhibición, incluso con personas que les son desconocidas. Aunque muchos son muy amigables hacia adultos y activamente buscan la compañía de estos, pueden tener dificultad en hacer y mantener amistades con personas de su edad, usualmente.

Trastorno de ansiedad: La mayoría de las personas con SW tienen una personalidad ansiosa, con preocupaciones excesivas por temas recurrentes. En algunos casos puede ocasionalmente darse crisis de angustia agudas.

Las características de lenguaje más comúnmente asociadas a este síndrome son (Bellugi, Marks et al 1994): - Retraso variable en su adquisición - Tendencia a la verborrea - Comprensión inferior a la expresión - Vocabulario amplio y bien contextuado. Preferencia por palabras de baja frecuencia, largas, técnicas e inusuales. - Frases gramaticalmente correctas, con utilización de estructuras complejas (pasivas, de relativo...) - Abundancia de frases hechas y expresiones rebuscadas - Temas restringidos y a menudo repetitivos - Baja noción de economía de información en el mensaje. Este patrón de lenguaje, poco habitual en personas con retraso mental, provoca, a veces, una sobrevaloración de su capacidad mental real. Sin embargo, a pesar de estas "especiales habilidades lingüísticas" la comunicación se halla a menudo comprometida. - Retraso en el desarrollo inicial del lenguaje que puede convertirse en locuacidad relativa posteriormente y en una fuerte capacidad relativa para aprender escuchando. - Hábitos de sueño y de ir al baño suelen ser problemáticos y bastante comunes. - Tanto en la pubertad como en la madurez el encanecimiento suele ser prematuro. -Miedo al contacto físico Actualmente es posible confirmar el diagnóstico por métodos moleculares en más del 95% de los casos. El método diagnóstico más utilizado, aunque no el único posible, se denomina FISH (Hibridación In Situ Fluorescente).

DIAGNÓSTICO

La primera característica es el aspecto facial, seguido de un trastorno circulatorio, por lo que los cardiólogos infantiles son los que habitualmente lo diagnostican y/o los derivan al genetista (a veces el diagnostico recién se efectúa al ocurrir "El primer fracaso escolar") que realiza una completa evaluación psicofísica.

También el cardiólogo infantil, especialmente si hay una alteración cardíaca subyacente. A veces lo realiza el neurólogo, especialmente cuando se presenta retraso madurativo.

Actualmente es posible confirmar el diagnóstico por métodos moleculares en más del 95% de los casos. El método diagnóstico más utilizado, aunque no el único posible, se denomina FISH ("Hibridación In Situ Fluorescente"). Consiste en aplicar un reactivo (un trozo de ADN en la región del cromosoma 7q11.23 marcado con fluorescencia) sobre los cromosomas obtenidos de una célula del paciente (normalmente de sangre); la señal de fluorescencia se ve en sólo uno de la pareja de cromosomas 7. El diagnóstico molecular se realiza ya en varios laboratorios españoles. Un diagnóstico certero y precoz es fundamental para dar consejo genético a la familia, evitar exploraciones innecesarias y planificar las medidas óptimas de seguimiento y tratamiento.

ENFERMEDADES ASOCIADAS

1. Oftalmológicas - Estrabismo: desviación de uno de los ojos de su dirección normal, por lo que los ejes visuales no pueden dirigirse en un mismo tiempo al mismo punto - Hipermetropía: defecto de la visión por el que los rayos luminosos paralelos al eje del ojo forman un foco más allá de la retina, de tal manera que la visión de la imagen, en vez de formarse en la retina, se forma más atrás. Afecta a la visión cercana. - Miopía: defecto de la curvatura del cristalino, de forma que los rayos paralelos quedan enfocados por delante de la retina. Afecta a la visión de la lejanía.

2. Vasculares Ø Soplos Ø Estenosis de diversas índoles: (estrechez en las venas o arterias): - Estenosis aórtica supravalvular - Estenosis aórtica - Estenosis de las arterias pulmonares o supra – aórtica - Estenosis múltiple en arterias pulmonares periféricas. - Estenosis pulmonar. - Estenosis de la arteria renal (se cree que estas anomalías se deben a un defecto sutil en el tejido conectivo) Ø Defecto septal (división en partes por un tabique) ventricular (DSV) Ø Defecto septal auricular (ADS). Ø Hipertensión.

3. Renales Incontinencia urinaria, enuresis (micción involuntaria) Necrocalcinosis (insuficiencia renal, debida a la precipitación de fosfato cálcico en los tubos renales)

4. Problemas en la sangre Hipercalcemia (exceso de calcio en la sangre)

5. Digestivas Estreñimiento crónico

TRATAMIENTO.

Al ser un trastorno genético no existe un tratamiento de curación específico para el síndrome de Williams pero pueden y deben tratarse las alteraciones de salud, desarrollo y conducta que presente cada caso en particular.

Más allá de que cada trastorno sea correctamente atendido por el especialista que corresponda, médico, psicólogo, psicopedagoga, fonoaudióloga, estimulador temprano, terapeuta físico, etc., se debe tener en cuenta que cada vez que requieran sedación o anestesia general para alguna cirugía o procedimiento de diagnóstico se debe realizar una completa evaluación previa, ya que la literatura refiere varios casos de efectos adversos en personas con síndrome de Williams.

Se deben evitar los suplementos de calcio y de vitamina D y es importante tratar los niveles altos de calcio en la sangre, en caso de estar presentes. La estenosis vascular puede ser un problema médico y se debe tratar con base en su severidad.

La fisioterapia ayuda a las personas que presenten rigidez articular. Así mismo, la terapia del lenguaje y del desarrollo ayuda a los niños; por ejemplo, sus fortalezas verbales pueden ayudar a compensar otras debilidades. Existen otros tratamientos que se administran de manera individual con base en los síntomas particulares del paciente.

El tratamiento debe ser coordinado por un genetista con experiencia en el síndrome de Williams.

Es muy importante instaurar tratamiento de apoyo precoz con programas de educación especial individualizados, terapia del lenguaje y terapia ocupacional. El objetivo real y alcanzable es la integración social y laboral de estas personas cuando lleguen a adultos.

Lo que es importante es que cuanto más temprano se realice el diagnóstico se puede iniciar de inmediato el apoyo terapéutico adecuado (estimulación temprana, fonoaudiología, psicopedagogía, terapeuta físico, etc.) así como el control y tratamiento medico según la sintomatología que presente cada caso en particular. Información Extendida

Enlaces externos

• Enciclopedia médica en español - Síndrome de Williams
• Asociacion Sindrome de Williams de Avila
• Informacion Extendida Sindrome de Williams