Cáncer de esófago



El cáncer de esófago es una malignidad del esófago. Existen varios subtipos, aunque la mayoría se caracterizan por la presencia de síntomas como disfagia (dificultad para deglutir o tratar), dolor, pérdida de peso, entre otros; y son diagnosticados por medio de biopsia. Los tumores pequeños y localizados por lo general son tratados quirúrgicamente, mientras que los tumores avanzados requieren quimioterapia, radioterapia o una combinación de ambos. El pronóstico, que depende entre otras cosas de la extensión del tumor y de las complicaciones médicas asociadas, generalmente es malo.[1]

Conocimientos adicionales recomendados

Tabla de contenidos

Clasificación

Los cánceres de esófago son tipicamente carcinomas, que se presentan en el epitelio, o en la superficie que recubre el esófago. La mayoría de estos cánceres caen en dos clases: carcinoma de células escamosas, la neoplasia maligna más común en el esófago que se presenta en hombres adultos de más de 50 años con mayor incidencia en la raza negra y generalmente asociado a la ingesta de alcohol y tabaco, y adenocarcinomas, regularmente asociados a pacientes con antecedentes de reflujo gastroesofágico y esófago de Barrett

Sintomatología

La disfagia (dificultad para deglutir) es el primer síntoma que se presenta en la mayoría de los pacientes, aunque también puede estar acompañado de odinofagia (dolor al deglutir). Los líquidos y la comida blanda usualmente son bien tolerados y no presentan problemas al momento de la deglución, mientras las sustancias sólidas o más voluminosas les presentan más dificultad a los pacientes. La pérdida de peso es otra característica del padecimiento, que está relacionado a la pobre nutrición, por la odinofagia, y a la progresión del cáncer. El dolor, quemante la mayoría de las veces, puede ser severo o inclusive agravarse por la deglución. Un signo que se presenta prematuramente es el cambio de voz, que conforme progresa la enfermedad se va volviendo más ronca y rasposa.

La presencia de un tumor altera la peristalsis normal (el reflejo de deglución), dando lugar a náuseas, vómitos, regurgitación de la comida y tos, e inclusive de esta manera facilitar la aparición de otros padecimientos como la neumonía, una complicación frecuente. Algunas veces la superficie del tumor puede ser frágil y romperse facilmente originando sangrados, causando hematemesis (vómitos de sangre). El crecimiento progresivo del tumor puede comprimir estructuras locales derivando en otras complicaciones como el síndrome de la vena cava superior. Con el tiempo se puede desarrollar un fístula entre el esófago y la tráquea, incrementando el riesgo de neumonía, que usualmente es anunciado por la presencia de tos, fiebre o aspiraciones de alimentos.[1]

En fases avanzadas, puede haberse extendido y originar otros signos y síntomas como ictericia, ascitis (ambos debido a la metástasis en hígado), falta de aire, derrame pleural (los dos causados por metástasis en pulmón), entre otros.

Causas y factores de riesgo

Factores que aumentan el riesgo

Aqui estan una serie de factores de riesgo para el cáncer de esófago.[1] Algunos subtipos de cáncer están vinculadas a determinados factores de riesgo:

  • Edad. La mayoría de los pacientes son mayores de 60 años, y la media en EU es de 67.[1]
  • Género. Es más comun en hombres.
  • Herencia. Es más probable en personas que tienen parientes cercanos con cáncer.
  • Tanto el tabaquismo como la ingesta de grandes cantidades de alcohol incrementan el riesgo de la aparición de este padecimiento, y juntos incrementan aún más esta probabilidad que cada uno por separado.
  • Algunas sustancias dietéticas, como nitrosamina.
  • Antecedentes de otros tumores en cráneo o cuello, incluyendo cáncer esofágico.
  • Síndrome de Plummer-Vinson.
  • Tilosis y Síndrome de Howel-Evans (engrosamiento hereditario de las plantas de los pies y las palmas de las mano).
  • Radioterapia para otros padecimientos en el mediastino.[1]
  • La enfermedad de Celiac predispone el carcinoma de células escamosas.[2]
  • La Enfermedad de reflujo gastroesofágico y el esófago de Barrett incrementan el riesgo de cáncer de esófago, debido a la irritación crónica de la mucosa (el adenocarcinoma es más común en esta condición, mientras que todos los demás factores de riesgo predisponen más para el carcinoma de células escamosas).[3]
  • La obesidad incrementa al cuádruple el riesgo de desarrollar adenocarcinoma.[4] Se sospecha que el aumento del riesgo de reflujo pueden estar detrás de esta asociación.[3] [5]
  • De acuerdo con un estudio italiano sobre "una encuesta de la dieta completa de 5,500 italianos", — un estudio que ha creado polémica por su relación con la aparición de cáncer — comer pizza más de una vez a la semana aparentemente es "un factor que favorece la aparición de neoplasias en esta popblación."[6]

Factores que disminuyen el riesgo

  • El riesgo parece ser menor en personas que usan aspirina y otras drogas relacionadas (AINEs).[7]
  • El papel de la Helicobacter pylori en la progresión a adenocarcinoma esofágico es aún incierto, pero, sobre la base de datos de la población, puede tener un efecto protector.[8] [9] Se postula que la H. pylori previene la gastritis crónica, que es un factor de riesgo para el reflujo, que a su vez es un factor de riesgo de adenocarcinoma de esófago.[10]
  • De acuerdo con el National Cancer Institute, "dietas con alto contenido de crucíferas (repollo, brocoli, coliflor), de otros vegetales amarillos y verdes además de frutas, estan asociadas con una disminución en el riesgo de cáncer esofágico."[11] El consumo moderado de café también se asocia a la disminución de este riesgo.[12]

Epidemiología

El cáncer esofágico ocupa el noveno lugar, por orden de frecuencia, entre las neoplasias malignas del mundo, si bien en los países en vías de desarrollo alcanza el quinto lugar. Una característica epidemiológica de estos tumores es su gran variabilidad geográfica, su incidencia en Europa occidental es de 5 casos por cada 100,000 habitantes, mientras que en el sudeste de África y en otras áreas como Irán o China las tasas de incidencia superan los 100 casos por cada 100,000 habitantes. Predomina en varones, con una relación hombre/mujer de 4:1, aunque en algunas zonas esta relación se reduce.

En China, India y Japón, al igual que Reino Unido, y la región que rodea al mar Caspio, parecen ser los lugares que presentan la incidencia más alta de casos.[13] La American Cancer Society estima que durante el 2007, aproximadamente fueron diagnosticados 15,560 nuevos casos de este padecimiento en los Estados Unidos.[14] Generalmente la incidencia y mortalidad es mayor en afroamericanos que en caucasicos.[15]

Multiples reportes indicacan que la incidencia del adenocarcinoma esofágica se ha incrementando en los últimos 20 años, en especial en blancos no hispanos.[16]

Diagnóstico

Evaluación clínica

El examen radiológico con contraste demuestra la presencia de un tumor en aproximadamente el 80% de los casos. Sin embargo, la mejor forma de hacer el diagnóstico es con la esofagogastroscopia, que implica el paso de un tubo flexible por el esófago y visualización de la pared, y mediante esta técnica son tomadas biopsias de las lesiones sospechosas que luego con examinadas histológicamente.

La realización de nuevos análisis se realizan para estimar el estado del tumor. La Tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, puede evaluar si el cáncer se ha propagado a los tejidos adyacentes u otros órganos distantes (especialmente el hígado y los ganglios linfáticos). La sensibilidad de la TC se ve limitada por su capacidad para detectar masas (por ejemplo, ganglios linfáticos agrandados o de órganos involucrados) en general, de más de 1 cm. La exploración por FDG-PET (tomografía por emisión de positrones) se utiliza también para estimar si ampliada masas son metabólicamente activas, lo que indica que crecen más rápidamente que las células que se podría esperar en el cáncer. La eco-endoscopía esofágica puede proporcionar información en escena en relación con el nivel de invasión tumoral, y la posible extensión a los ganglios linfáticos locales.

La localización del tumor es generalmente medido por la distancia de los dientes. El esófago (25 cm o 10 pulgadas de largo) se divide en tres partes, para fines de determinar la localización. Los adenocarcinomas tienden a aparecer en la porción distal, mientras que los carcinomas de células escamosas proximalmente, pero no necesariamente.

Histopatología

La mayoría de los tumores del esófago son malignos. Una proporción muy pequeña (menos del 10%) son leiomiomas (tumor de músculo liso) o tumores del estroma gastrointestinal. Los tumores malignos son en general los adenocarcinomas, carcinomas de células escamosas, y, en ocasiones, carcinomas de células pequeñas. Estos últimos comparten muchas propiedades del cáncer de pulmón de células pequeñas, y son relativamente sensibles a la quimioterapia en comparación con los otros tipos.


Tratamiento

Enfoque general

El tratamiento está determinado por el tipo celular de cáncer (adenocarcinoma o carcinoma de células escamosas vs otros tipos), la fase de la enfermedad, el estado general del paciente y otras enfermedades presentes en el paciente. En general, la nutrición tiene que ser adecuada, y higiene dental es vital.

Si el paciente no puede tragar del todo, un stent puede ser insertado en el esófago de los pacientes; los stents también pueden ayudar a ocluir fístulas. Aunque una sonda nasogástrica puede ser necesaria para la alimentación mientras se esta dando el tratamiento para el tumor, algunos pacientes requieren una gastrostomía (alimentación por medio de un agujero en la piel que le da acceso directo al estómago). Los dos últimos son especialmente importantes si el paciente tiende al aspirado de alimentos o saliva en las vías respiratorias, que predisponen a la aparición de neumonía.

Tratamiento del tumor

La cirugía es posible si la enfermedad es localizada, que es el caso en el 20-30% de todos los pacientes. Si el tumor es más grande, pero localizado, la quimioterapia y/o radioterapia puede eventualmente reducir el tumor en la medida en que se convierta en "operable", pero esta combinación de tratamientos (se refiere a la quimiorradiación como tratamiento neoadyuvante) es todavía un tanto polémico en la mayoría de los círculos médicos. La esofagectomía es la eliminación de un segmento del esófago; ya que esto acorta la distancia entre la garganta y el estómago, algún otro segmento del tubo digestivo (en general, el estómago o parte de la colon) se coloca en la cavidad torácica.[17] Si el tumor ya hizo metástasis, la resección quirúrgica no se considera que valga la pena, pero la cirugía paliativa puede ofrecer algún beneficio.

La terapia con laser es el uso de una luz de alta intensidad para la destrucción de células tumorales con la única afección del área tratada. Esta se hace cuando la extirpación por cirugía no es viable. El alivio de un bloqueo puede ayudar a reducir el dolor y la disfagia. También existe la terapia fotodinámica, un tipo de terapia laser que involucra el uso de drogas que son absorbidas por la células carcerígenas y que cuando con expuestas a una luz especial estas drogas se activan y destruyen a las células tumorales.

La quimioterapia depende del tipo del tumor, pero el tratamiento tiende a ser en base a cisplatino (o carboplatino o oxaliplatino) cada tres semanas con fluorouracilo (5-FU) de manera continua o cada tres semanas. En estudios más recientes, la adición de epirrubicina (ECF) fue mejor comparado con otros regímenes en cáncer avanzado no extirpable.[18] La quimioterapia puede darse después de la cirugía (como adyuvante, es decir, para reducir el riesgo de reincidencia), antes de la cirugía (neoadyuvante) o si la cirugía no es posible, en este caso, se usan cisplatino y 5-FU.

La radioterapia se da antes, durante o después de la quimioterapia o la cirugía, y, a veces, de forma independiente para controlar los síntomas. En los pacientes con enfermedad localizada pero con contraindicaciones para cirugía, la "radioterapia radical" puede ser utilizada con finalidad curativa.

Referencias

  1. a b c d e Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal cancer. N Engl J Med 2003;349:2241-52. PMID 14657432.
  2. Green PH, Fleischauer AT, Bhagat G, Goyal R, Jabri B, Neugut AI (2003). "Risk of malignancy in patients with celiac disease". Am. J. Med. 115 (3): 191-5.
  3. a b Lagergren J, Bergström R, Lindgren A, Nyrén O (1999). "Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma". N. Engl. J. Med. 340 (11): 825-31.
  4. Merry AH, Schouten LJ, Goldbohm RA, van den Brandt PA (2007). "Body Mass Index, height and risk of adenocarcinoma of the oesophagus and gastric cardia: a prospective cohort study". DOI:10.1136/gut.2006.116665.
  5. Layke JC, Lopez PP (2006). "Esophageal cancer: a review and update". American family physician 73 (12): 2187-94.
  6. Gallus S, Bosetti C, Negri E, Talamini R, Montella M, Conti E, Franceschi S, La Vecchia C. Does pizza protect against cancer? Int J Cancer 2003;107:283-4. PMID 12949808. Cited and qtd. by WebMD and BBC News.
  7. Corley DA, Kerlikowske K, Verma R, Buffler P. Protective association of aspirin/NSAIDs and esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology 2003;124:47-56. PMID 12512029. See also NCI - "Esophfágico aún es incierto ageal Cancer (PDQ®): Prevention".
  8. Wong A, Fitzgerald RC. Epidemiologic risk factors for Barrett's esophagus and associated adenocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Jan;3(1):1-10. PMID 15645398
  9. Ye W, Held M, Lagergren J, Engstrand L, Blot WJ, McLaughlin JK, Nyren O. Helicobacter pylori infection and gastric atrophy: risk of adenocarcinoma and squamous-cell carcinoma of the esophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia. J Natl Cancer Inst. 2004 March 3;96(5):388-96. PMID 14996860
  10. Nakajima S, Hattori T. Oesophageal adenocarcinoma or gastric cancer with or without eradication of Helicobacter pylori infection in chronic atrophic gastritis patients: a hypothetical opinion from a systematic review. Aliment Pharmacol Ther. 2004 Jul;20 Suppl 1:54-61. PMID 15298606
  11. NCI Prevention: Dietary Factors, based on Chainani-Wu N. Diet and oral, pharyngeal, and esophageal cancer. Nutr Cancer 2002;44:104-26. PMID 12734057.
  12. Tavani, A, Bertuzzi M, Talamini R, Gallus S, Parpinel M, Franceschi S, Levi F, La Vecchia C. (10 de 2003). "Coffee and tea intake and risk of oral, pharyngeal and esophageal cancer". Oral Oncol. 39 (7): 695-700.
  13. Stewart BW, Kleihues P (editors). World cancer report. Lyon: IARC, 2003. ISBN 92-832-0411-5.
  14. What Are the Key Statistics About Cancer of the Esophagus?. Detailed Guide: Esophagus Cancer. American Cancer Society (Aug de 2006). Consultado el 2007-03-21.
  15. Incidence and Mortality Rate Trends. A Snapshot of Esophageal Cancer. National Cancer Institute (Sep de 2006). Consultado el 2007-03-21.
  16. Kenneth J. Vega, M.D., M. Mazen JamaM.D.l (Sep de 2000). Changing pattern of esophageal cancer incidence in New Mexico. Changing pattern of esophageal cancer incidence in New Mexico. The American Journal of Gastroenterology. Consultado el 2007-03-21.
  17. Deschamps C, Nichols FC, Cassivi SD, et al. (2005). "Long-term function and quality of life after esophageal resection for cancer and Barrett’s". Surgical Clinics of North America 85 (3): 649-656.
  18. Ross P, Nicolson M, Cunningham D, Valle J, Seymour M, Harper P, Price T, Anderson H, Iveson T, Hickish T, Lofts F, Norman A. Prospective randomized trial comparing mitomycin, cisplatin, and protracted venous-infusion fluorouracil (PVI 5-FU) with epirubicin, cisplatin, and PVI 5-FU in advanced esophagogastric cancer. J Clin Oncol 2002;20:1996-2004. PMID 11956258.

Bibliografía

  • Medicina Interna, Pedro Farreras Valentí, "15ª edición", vol. 1, Elsevier. Madrid, España, 2004. ISBN 84-8174-810-2.
 
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