Leucemia mieloide crónica

La leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad clasificada dentro del síndrome mieloproliferativo crónico caracterizado por una proliferación de los glóbulos blancos de la serie granulocítica hasta las últimas fases madurativas de su diferenciación. Cursa, por tanto, con granulocitosis a nivel de la sangre periférica. Representa un 9% del total de casos nuevos de leucemia.^[1]

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Epidemiología

• Incidencia: 1,5 nuevos casos / 100.000 habitantes al año (EEUU, 1999).
• Variación entre géneros: razón varón/mujer de 2,0/1,2 (EEUU, 1999).
• Variación con la edad: aumento progresivo hasta los 45 años, luego aumento mayor.
• Progresión temporal: disminución leve de la incidencia (1,9 nuevos casos / 100.000 habitantes al año; EEUU, 1973)

Etiología

La causa de la LMC es desconocida. No hay evidencia de que tenga relación con fármacos o infecciones; los estudios de los efectos de las bombas atómicas y de los supervivientes del accidente nuclear de Chernobil demuestran que sólo grandes dosis de radiación pueden inducir la aparición de una LMC.

Lo que sí se conoce es que aparece una traslocación genética de tipo t(9;22)^[2] que produce un reordenamiento de los genes BCR/ABL, produciendo el denominado cromosoma Filadelfia^[3] descubierta en 1960 por Newell y Hungerford.^[4] La proteína que resulta es una tirosin quinasa cuya alteración transforma el ATP en ADP, fosforilando un sustrato que altera la médula ósea y su funcionamiento.

Anatomía patológica

Clínica

Tiene tres fases:

Fase crónica o mielocitaria

Dura unos 4 ó 5 años, aunque puede precederse de una fase previa asintomática, caracterizada sólo por la alteración genética.

Puede ser asintomática y detectarse en pruebas analíticas rutinarias, o presentar los siguientes síntomas:

- Síntomas de hipoxia tisular (astenia, decaimiento, palidez, pérdida de peso...) resultantes de la hiperviscosidad producida por el aumento de la masa celular total de la sangre.

- Síntomas derivados de la esplenomegalia: pesadez postprandrial, la saciedad precoz o fenómenos compresivos abdominales (típicamente en el hipocondrio izquierdo). Está en relación con las cifras leucocitarias, pero suele detectarse de forma más precoz.

- Síntomas de hipercatabolismo celular (generalmente sólo en casos más avanzados): hiperuricemia, hiperkalemia, insuficiencia renal.

- No suele haber adenomegalias (no existen granulocitos en los ganglios linfáticos).

El 80 - 85% de los pacientes son diagnosticados en esta fase.

Fase acelerada

Dura unos 6 u 8 meses.

No se conocen bien los factores que promueven la transición a las siguientes fases de la enfermedad., pero los estudios citogenéticos y moleculares muestran nuevas alteraciones: la aparición de un segundo cromosoma Filadelfia, de una trisomía del cromosoma 8 o de una deleción p17-.

El enfermo presenta fiebre, aumento de la anemia y sus consecuencias, dolores óseos...

En las pruebas analíticas aparece aumento de los basófilos (por aumento de blastos), hipereosinofilia, anemia y trombocitopenia. Como consecuencia, aparecen infecciones, trombosis y/o hemorragias.

Fase de transformación a leucemia aguda (crisis blástica)

Por alteración genética de la célula madre en estadíos madurativos más precoces, la leucemia mieloide crónica da crisis clínicas similares a la leucemia aguda. El 80% de los casos evolucionan a leucemia mieloblástica aguda (LMA), y el 20% a leucemia linfoblástica aguda (LLA), con mejor pronóstico.

• La clínica es de curso tormentoso, con anemia severa, infecciones de repetición, hemorragias y trombos, alteraciones multiorgánicas por infiltración linfocítica, signos de leucostasia...
• La clínica es indistinguible de la de la leucemia aguda, y hay que hacer el diagnóstico diferencial por técnicas de biología molecular. La proteína resultante del gen híbrido presenta diferentes tamaños según la patología (190 KDa en la LLA; 210 KDa en la crisis blástica de la LMC; y 230 KDa en un tipo de síndrome mieloproliferativo crónico más infrecuente, la leucemia granulocítica crónica).

Diagnóstico

1. Historia clínica: anamnesis y exploración. Datos de leucocitosis, anemia, trombocitopenia y esplenomegalia.
2. Pruebas analíticas:

• Hemograma con leucocitosis (basofilia y eosinofilia), anemia y trombocitopenia variables según la gravedad, eritroblastos y algún blasto.
• Bioquímica con aumento de los niveles de LDH, hiperuricemia y disminución de los niveles de fosfatasa alcalina granulocítica (FAG).

1. Biopsia de médula ósea: hipercelular.
2. Citogenética que presenta cromosoma Filadelfia = t(9;22); y trisomías 8 y 9 a partir de la fase acelerada.
3. Técnicas de biología molecular que muestra el reordenamiento de los genes BCR/ABL.

Diagnóstico diferencial

Hay veces que para diagnosticar la LMC es suficiente cuando el paciente cursa con importante leucocitosis y significativa esplenomegalia. Pero otras veces cuando el paciente tiene una leucocitosis que es moderada es importante hacer el diagnostico diferencial de LMC con otros síndromes mieloproliferativos, con leucocitos reactivos, infecciones, corticoterapia, con tumores metastásicos en medula ósea, estados de shock hemolisis o hemorragias agudas y reacción medular de agranulocitosis.

Los datos útiles para hacer el diagnostico diferencial de LMC con otras patologías son: principalmente el análisis de biopsia ósea, en el estudio citogenético el hallazgo del cromosoma PH. y el análisis de la fosfatasa alcalina granulocitica. Además de la utilización y realización correcta de la historia clínica acompañada con la exploración cuidadosa de los casos analizados.

Es importante aclarar que la biopsia ósea sirve para valorar el grado de expansión medular por los elementos mieloides, habiendo reducción considerable de las lagunas grasas.

El pronóstico depende directamente de lo avanzado que esté la enfermedad para el tiempo de diagnóstico. Un diagnóstico temprano puede tener un pronóstico de unos 5 años de vida. El α interferón y el trasplante de médula mejoran el pronóstico. La edad avanzada, el involucrar otras líneas celulares de la sangre (trombocitosis, eosinofilia, basofilia) y la presencia de blastos en la sangre periférica empeora el pronóstico.

Enlaces externos

• Asociación Española Contra el Cáncer
• The Leukemia and Lymphoma Society ¿Qué es la leucemia mielógena crónica?
• Medline Plus Leucemia Mieloide Crónica
• Universidad de Navarra, Clínica Universitaria Leucemia Mieloide Crónica
• CáncerInfo España Leucemia Mieloide Crónica

Véase también

• Leucopenia
• Leucemia
• Pancitopenia
• Síndrome hipereosinofílico

Bibliografía.

• Harrison, T. R. et al: «Oncología y hematología», en Principios de Medicina Interna. Chile: McGraw-Hill Interamericana, 2006. ISBN 970-10-5166-1

Referencias